M.D. numero 26, 21 settembre 2005

Pratica medica
Una rara forma di tumore prostatico
di Giovanni B. D’Errico - Medico di medicina generale, Foggia - Dipartimento di Oncologia e Cure Palliative AIMEF

Paziente di 78 anni, cardiopatico, diabetico insulino-dipendente, con carcinoma della prostata. Dopo quattro anni di terapia ormonale e un buon controllo della malattia, presenta metastasi diffuse e insensibilità al trattamento per trasformazione in neoplasia neuroendocrina

Anamnesi familiare
Familiarità per neoplasie: due fratelli di 55 anni e 75 anni affetti da carcinoma della prostata, un fratello di 65 anni deceduto per lo stesso carcinoma, un fratello di 60 anni deceduto per carcinoma dello stomaco.
z Storia clinica
Iperteso da circa 15 anni in trattamento farmacologico, diabetico da circa 30 anni, insulino-dipendente, dislipidemico, ex fumatore. È stato ricoverato nel 1983 per ulcera perforata e nel 2000 è stato sottoposto a intervento per colecistectomia per colelitiasi.
Considerata la familiarità per neoplasie, il paziente si è sottoposto regolarmente agli accertamenti urologici.

Diagnosi di carcinoma della prostata

Nel gennaio del 1998 un esame ecografico della prostata eseguito per controllo rileva un aumento del lobo medio a contorni irregolari. Eseguita una biopsia prostatica, l’esame istologico rivela: adenocarcinoma della prostata a media e/o scarsa differenziazione (grading: Gleason 7-10). Il PSA risulta ai limiti della norma, le altre indagini eseguite non dimostrano diffusione metastatica (scintigrafia ossea: non segni di accumulo patologico).
Dopo valutazione specialistica viene prescritto un trattamento con un analogo dell’LH-RH (goserelin 3.6 mg ogni 28 giorni), in associazione con ciproterone acetato 100 mg cp 2/die.
La terapia viene seguita dal paziente per quattro anni e poi sostituita con leuprorelina 11.25 mg (una fiala ogni tre mesi).
Nel 2003, a seguito di sintomatologia vertiginosa e sudorazione algida, viene ricoverato in un reparto di medicina; eseguiti gli accertamenti, viene dimesso con diagnosi di verosimile episodio di TIA, ateromasia dei vasi sovraortici e degli arti inferiori con stenosi emodinamicamente significativa su arteria femorale superficiale destra.
La presenza di anomalie della conduzione consigliò l’esecuzione di un approfondimento diagnostico con studio elettrofisiologico, per un eventuale impianto di pace-maker che il paziente in seguito applicò.
Alcuni mesi dopo si è reso necessario un nuovo ricovero per episodio di dolore precordiale. L’esame coronarografico ha evidenziato stenosi significative su alcuni rami coronarici.
Il paziente viene sottoposto a by-pass aortocoronarico.
Durante questo periodo ha presentato buona salute e i controlli eseguiti per il follow-up della neoplasia prostatica sono risultati sempre nella norma (testosteronemia e PSA normali).

Evoluzione clinica

A fine 2003 i valori del PSA sono incominciati gradualmente ad aumentare e dai valori medi di 2-3 ng/ml sono passati a 4-8 ng/ml. L’anno dopo i valori dl PSA sono aumentati velocemente: giugno 9.02 ng/ml; ottobre 71.00 ng/ml; novembre 93.2 ng/ml e dicembre 168 ng/ml.
Il paziente comincia ad accusare dolori ossei.
n Scintigrafia ossea: aree di iperaccumulo di natura ripetitiva (metastasi) diffuse allo scheletro (vertebre dorsali, costole, bacino, sterno, cingolo scapolo-omerale).
Il sospetto di una ormonorefrattarietà o trasformazione neuroendocrina porta all’esecuzione del dosaggio della cromogranina, i cui valori risultano elevati (30), come da tumore neuroendocrino.
Si inizia terapia con somatostatina (1 fiala ogni 28 giorni).
Nonostante il trattamento farmacologico mirato, i valori del PSA continuano ad aumentare (131 ng/ml gennaio, 310 ng/ml aprile 2005).

Decorso ed exitus

Il tumore progredisce e vi è un graduale decadimento delle condizioni fisiche, una riduzione della mobilità e graduale comparsa di anemia.
Si succedono due ricoveri: uno per eseguire un trattamento radioterapico, l’altro a breve distanza per anemia secondaria ed emotrasfusione.
Dimesso, le condizioni cliniche del paziente continuano a peggiorare con comparsa di dolore osseo, ittero, ascite, grave anemia e decesso nel giro di alcuni mesi.

Note & approfondimenti

Il tumore della prostata rappresenta la seconda neoplasia dell’uomo dopo il tumore al polmone. Da circa un decennio l’epidemiologia è notevolmente cambiata con l’introduzione e la pubblicizzazione dell’antigene prostatico specifico (PSA). Bisogna tenere presente che il PSA è un marcatore non tumore specifico. Mentre per la risposta alla terapia ormonale, radioterapica o chemioterapica ha una buona affidabilità, per la diagnosi di tumore prostatico ha una bassa accuratezza diagnostica.
Per migliorare l’accuratezza diagnostica si possono utilizzare altri componenti del PSA (PSA libero).
È importante ricordare che il carcinoma della prostata è costituito da cellule androgeno-dipendenti, cellule androgeno-sensibili e cellule androgeno-indipendenti.
La terapia soppressiva elimina solo le cellule androgeno-dipendenti, si selezionano i cloni sensibili e con il tempo la malattia progredisce con minori possibilità di guarigione.
Numerosi sono i tumori neuroendocrini: tumori carcinoidi del tratto gastroenterico, pancreatici di origine endocrina, feocromocitomi, neuroblastomi, tumore polmonare a piccole cellule e tumori prostatici.
Una caratteristica di questi tumori è la capacità di sintetizzare e rilasciare in circolo delle sostanze dotate in molti casi di attività ormonali. Queste sostanze possono essere dosate e rappresentare un marcatore oncologico specifico molto importante.

Uso della cromogranina

Una di queste è la cromogranina A, molecola presente nei granuli secretori delle cellule neuroendocrine, la sua importanza nasce dalla correlazione con l’estensione e l’evoluzione della malattia. Indagini effettuate dimostrano che valori elevati sono correlati a una progressione di malattia con riduzione della sopravvivenza. Il dosaggio di questa sostanza è importante nel controllo delle terapie e nel follow-up.
Una delle ultime applicazioni di questa sostanza è nel tumore della prostata di tipo neuroendocrino (1% dei carcinomi prostatici). Il suo dosaggio ci permette di anticipare la diagnosi di carcinoma della prostata ormonorefrattario e di anticipare quei trattamenti che se instaurati tardivamente possono essere privi di risultato (chemioterapia, ecc).
La differenziazione dei tumori della prostata in neoplasie neuroendocrine porterebbe a un peggioramento della prognosi con una sopravvivenza media di circa un anno. Rilevare valori elevati di cromogranina A in paziente con ca della prostata refrattario alla deprivazione androgenica indica una ridotta sopravvivenza.
Il tumore della prostata si definisce ormonorefrattario quando improvvisamente il PSA aumenta oltre il 50% del valore presente durante la terapia ormonale.
Da non dimenticare che il ruolo prognostico di questa sostanza non è legato al PSA e quindi può essere utilizzato in tutti i casi di carcinoma della prostata o in caso di progressione di malattia senza causa apparente. Di fronte a un paziente che diventa ormonorefrattario le alternative terapeutiche sono: ormonoterapia di seconda linea, chemioterapia, radioterapia e acido zoledronico, un fosfonato che riduce il dolore da metastasi ossea, tutti trattamenti con intento palliativo.

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