M.D. numero 28, 5 ottobre 2005

Focus on
Visite per appuntamento e qualità assistenziale
di Monica Di Sisto

Dimenticano l’appuntamento con il medico di famiglia, accumulando fino a 10 milioni di visite perse ogni anno e intasando le liste di attesa. Sono i pazienti del NHS, il Sistema sanitario nazionale britannico, sorpresi a marinare con una certa regolarità lo studio dei propri medici da uno studio della Developing Patient Partnership (DPP), che ha intervistato Mmg e infermieri di 683 studi. I Mmg inglesi vengono messi a dura prova da questo comportamento poco responsabile dei propri assistiti: il 70% degli intervistati vorrebbe poter ricorrere a misure drastiche nei confronti dei recidivi, fino a proporre la loro cancellazione dalla propria lista di assistiti. Non solo: sarebbe giusto, secondo i medici di famiglia, mettere in conto ai pazienti il costo dell’appuntamento perso.
E in Italia che cosa succede?

La situazione in Italia
Le visite per appuntamento nel nostro Paese si rivelano essere uno strumento per qualificare l’offerta di salute, oppure rischiano di tradursi, come nel caso inglese, in un’occasione mancata?
La Convenzione per la medicina generale oggi in vigore all’art. 36 affronta il tema dei “Requisiti e apertura degli studi medici” e al comma 8 stabilisce che “le visite nello studio medico, salvo i casi di urgenza, vengono di norma erogate attraverso un sistema di prenotazione”.
L’accesso del paziente allo studio del proprio medico di fiducia, in realtà, può avvenire con diverse modalità: accesso libero, per appuntamento, misto, “per patologie”.

Accesso libero
Il paziente accede senza alcun filtro allo studio. I medici di medicina generale che scelgono questa opzione descrivono “lunghe attese”, “le persone anziane che chiacchierano o lavorano a maglia”, ma anche tradizioni curiose come bigliettini “determina-code” o passaggio del testimone perché ci si possa rendere conto di chi sia l’ultimo arrivato.
I più assidui dello studio (i cosiddetti frequent attenders) risultano non aver alcuna patologia “preoccupante”, ma soffrire di solitudine. Sono, di solito, proprio le persone anziane, per la propria disponibilità di tempo e il bisogno psicologico di sentire il proprio Mmg raggiungibile in ogni momento, a preferire questo tipo di organizzazione del lavoro del proprio medico. Un approccio facilitante che evita loro la necessità di ricordare data ed ora dell’appuntamento.

Tabella 1 - Accesso su appuntamento

Vantaggi per il medico • possibilità di programmare le visite • possibilità di aggiornare la cartella clinica, di utilizzare indagini strumentali e di fornire elementi di educazione sanitaria • maggiore riflessione da parte del paziente prima di richiedere una visita Svantaggi per il medico • necessità di dedicare maggior tempo alle attività ambulatoriali • necessità di dedicare tempo proprio o del personale ausiliario alle telefonate per fissare gli appuntamenti e quindi maggiori costi di gestione • perdita di tempo in caso di dimenticanza o ritardo di un appuntamento

Accesso per appuntamento
I pazienti, salvo casi d’urgenza, possono prenotare un appuntamento con il proprio medico di famiglia, che di solito li visita concedendo a ciascuno in media 15 minuti. Le persone che lavorano di solito preferiscono questa modalità per ottimizzare il proprio tempo. In via di principio questo sistema consente una maggiore disponibilità del medico e una migliore qualità della visita.

Accesso misto
C'è poi una terza via possibile, che prevede orari riservati alle visite su appuntamento e orari ad accesso libero nella stessa giornata. Ciò per tener conto della preferenza di alcuni pazienti per il libero accesso, che deve comunque essere contenuto in un determinato orario.
Più razionale sarebbe poter prevedere un periodo di tempo per effettuare ricette e ricevere telefonate e quindi riservare il resto del tempo a visite su appuntamento, non disturbate se non da reali urgenze. Presso l’ambulatorio di medicina generale si recano spesso gli informatori tecnico-scientifici delle case farmaceutiche, che creano un ulteriore afflusso di persone e richiesta di tempo. La maggior parte dei medici sembra gestire di preferenza questa relazione prima o alla fine dell’orario di ambulatorio, spazio gestito in larga maggioranza per appuntamento. Nella tabella 2 riportiamo un esempio di schema di marcia quotidiana per il Mmg, suggerito dalla Simg.

Tabella 2 - Organizzazione dell'ambulatorio e prenotazione delle visite

Prima ora • nella prima ora di ambulatorio si effettuano solamente ricette, certificati (per cui non sia necessaria la visita), iniezioni e visione esami • se da ciò derivasse la necessità di approfondimenti si rimanderà il paziente ad apposita visita (previo appuntamento) • trascorsa la prima ora e iniziate le visite per appuntamento, non sarà più possibile interromperne la sequenza per l'esecuzione di ricette Visite ambulatoriali • dopo la prima ora, terminate le ricette, si effettuano le visite • è preferibile prenotare le visite con almeno un giorno di anticipo • per casi urgenti o per prestazioni indifferibili (da preavvisare telefonicamente) sarà garantita l'effettuazione in giornata • in caso di ritardo, si perde l'appuntamento e la visita verrà effettuata in coda agli altri appuntamenti • si prevede mediamente un appuntamento ogni quarto d'ora Visite domiciliari • le visite domiciliari vengono effettuate per il paziente che non può lasciare il proprio domicilio • le visite domiciliari richieste entro le ore 10 saranno di norma effettuate in giornata, quelle recepite dopo le ore 10 si effettueranno entro le ore 12 del giorno successivo • le visite domiciliari urgenti verranno espletate nel più breve tempo possibile

Ambulatorio per problemi
L’ambulatorio per problemi è un modo di rivolgersi a un gruppo di pazienti con una determinata patologia (diabetici, ipertesi, cardiopatici eccetera) o per i quali si vogliano attuare determinate misure di profilassi (prevenzione della patologia mammaria, diete e così via) organizzando per essi indagini strumentali (Ecg, esami di laboratorio, rilevazione pressoria, ponderale) che richiedono per comodità la presenza di collaboratori. Questa organizzazione del lavoro è meglio attuabile da parte di medici che lavorano in gruppo, in realtà non si hanno dati certi circa una “superiorità” assistenziale di tale modalità di approccio (simile all’approccio specialistico) rispetto alla normale assistenza della medicina generale. L’indubbio vantaggio sta nel raggruppare in un periodo di tempo prestabilito una serie di accertamenti strumentali da eseguire su un certo tipo di pazienti. Inoltre questo è un utile sistema per impostare ricerche in medicina generale.

Italiani più rispettosi degli inglesi

Sarà per l’ampia varietà di forme di organizzazione, sarà per quella qualità del rapporto medico-paziente che il segretario nazionale della Fimmg Mario Falconi afferma che i pazienti italiani mostrano: “maggiore affetto e rispetto per la nostra professionalità”, in ogni caso, su una media di 30 visite per appuntamento al giorno, garantite dai Mmg italiani, sempre stando ai dati Fimmg, ne risulta saltata appena una.

La parola alle società scientifiche

È possibile “pesare” il valore di una buona organizzazione dello studio nella qualità che il paziente attribuisce al lavoro del proprio Mmg? Proviamo a capirlo prendendo come punto di riferimento la ricerca Europep-Ita, Survey sulla qualità percepita condotta dalle società scientifiche CSeRMEG e AsSIMeFaC, grazie al contributo sull’analisi dei dati dell’Istituto Mario Negri Sud.
“Nel questionario Europep non c’è un quesito dedicato specificamente alle visite per appuntamenti - spiega Ernesto Mola, presidente della nuova società scientifica AsSIMeFaC e tra i capofila del progetto di ricerca. Abbiamo intervistato 983 pazienti di 25 Mmg italiani e li abbiamo trovati soddisfatti dei propri medici. La percentuale di pazienti che ha indicato il massimo livello di soddisfazione per ciascuno dei quesiti, che vanno dalla valutazione sulla qualità dell’ascolto del Mmg, alla sua capacità di cura, al tempo che dedica ai propri pazienti, supera il 50 per cento. La maggior parte dei Mmg che hanno partecipato alla ricerca riceve per appuntamento”.
Per avvicinarsi al nostro tema, però, rispetto alla soddisfazione per l’organizzazione dell’assistenza, “la significatività statistica è stata raggiunta solo dalla correlazione con lo stato emotivo e con la percezione di un peggioramento nello stato di salute - spiega Mola - quasi che in coincidenza con la valutazione soggettiva di un cambiamento spiacevole, sia esso emotivo o fisico, venissero a mancare i punti di riferimento e una buona organizzazione diventasse rilevante, in risposta alle difficoltà di salute”. “Insomma, c’è maggior gradimento quanto più il medico si organizza per garantire adeguato tempo - sottolinea Mola - ma anche quanto più esso sia raggiungibile in accesso diretto in caso di urgenza, reale o percepita. Il sistema ad accesso misto, a mio avviso, è quindi la carta vincente. A patto che in via legislativa si affronti il problema delle incombenze che occupano la maggior parte del tempo del Mmg, a partire dalla burocrazia”.

Tempo e qualità

La chiave dell’efficacia del sistema degli appuntamenti è il fattore qualità del tempo che il medico può ottimizzare a vantaggio della relazione con il paziente. “Nel contratto inglese per i Mmg - cita Vittorio Caimi, presidente CSeRMEG - tra i criteri di qualità che vengono utilizzati per qualificare il compenso, il fattore tempo, inteso come disponibilità del Mmg, è tra i più importanti. Il fattore tempo determina la qualità in modo diretto”.
Il problema è capire se il maggiore tempo a disposizione si traduca davvero in una maggiore possibilità di affrontare i problemi del paziente. “Dal mio punto di vista in parte sì - spiega Caimi - ma, d’altro canto, potrebbe introdurre delle rigidità rispetto ad alcuni pazienti, non abituati a utilizzare al meglio questa modalità d’accesso”.
“Quando ci sono problemi complicati da discutere con il paziente - chiarisce Caimi - preferisco prendere appuntamenti al di fuori della mia schedulazione abituale, perché mi lascia una maggiore libertà di utilizzare tutto il tempo necessario, oltre il quarto d’ora canonico”. Flessibilità, in scienza e coscienza, rimane dunque la regola d’oro, rispetto a tutte le sperimentazioni possibili in tema di organizzazione e ottimizzazione di energie e risorse.

Appuntamenti e clinical governance: che cosa vale di più?

“Premiare la disponibilità dei Mmg ad organizzarsi meglio? È importante, da parte della sanità pubblica, ma non è la chiave determinante per garantire ai pazienti un’assistenza di qualità”. Ovidio Brignoli, vice presidente della Simg, come suo solito, contribuisce a questo dibattito offrendo una chiave di lettura che apre una riflessione più ampia. “Le società scientifiche, in particolare la Simg, considerano una migliore organizzazione dello studio del Mmg un aspetto importante della qualità complessiva, o clinical governance della medicina generale, appuntamenti compresi. Per questo - spiega - le società della medicina di famiglia hanno sempre invitato i Mmg a misurarsi con le nuove forme organizzative”.
“Sarebbe importante quantificare davvero l’impatto di una buona organizzazione, per permettere in sede di Convenzione di premiarla. Gli esiti si potrebbero facilmente leggere attraverso questionari sulla qualità - sottolinea Brignoli - che al momento non sono ancora una pratica diffusa tra i medici di famiglia, anche se qualche gruppo d’avanguardia già esiste”.
Ma fermarsi a questo sarebbe davvero molto pericoloso. “Non bisogna confondere - ammonisce - alcuni elementi di organizzazione e di processo con l’obiettivo finale. Lo scopo del Mmg è, come per tutti i suoi colleghi, quello di curare i pazienti. Si può essere ottimi medici senza utilizzare il sistema degli appuntamenti. Magari si può causare un sovraffollamento degli studi, ma avere lo stesso un’ottima relazione con i propri pazienti”.
“Ricevere per appuntamento persegue il fine di razionalizzare i servizi e migliorare la qualità della ricezione dei pazienti: ha come obiettivo la customer satisfaction - aggiunge Brignoli - come si direbbe oggi dottamente. Attenzione però alla deriva che stiamo percorrendo: stiamo parlando soltanto di processo. Del processo deve far parte l’attenzione al cittadino, l’appuntamento è una di queste attenzioni che può migliorare la soddisfazione del paziente, ma non assicura la qualità della cura”.
“Stato e Regioni, in questo momento, si limitano a valutare i processi - denuncia Brignoli - non la qualità, cioè l’esito della relazione medico-paziente. Consideriamo questo un periodo di passaggio: le Regioni dovrebbero incentivare i medici a utilizzare forme organizzative che aiutino i pazienti, ma la cosa più importante sarebbe che cominciassero a premiare davvero i risultati di salute ottenuti, iniziando a utilizzare indicatori di qualità, e non soltanto indicatori di processo come l’aderire o meno a forme associative”.
Brignoli lancia un segnale d’attenzione molto chiaro: “ci stiamo ponendo il problema dell’organizzazione prima ancora di stabilire che cosa davvero debba fare il medico tutti i giorni. Dovrebbe funzionare al contrario: si stabiliscono i compiti del Mmg e poi si costruisce intorno l’organizzazione adeguata. Speriamo in interlocutori istituzionali che siano in grado di raccogliere questa sfida”.

 

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