
M.D.
numero 28, 5 ottobre 2005
Rassegna
La cute e le malattie reumatiche
di Giovanni Di Giacinto - Medico di medicina generale,
Mercatello sul Metauro (PU)
e Antonio Pugliese - Medico di medicina generale, Castellaneta
(TA), responsabile Dipartimento di Dermatologia AIMEF
La conoscenza delle lesionino cutanee che si osservano nel
corso di patologie di interesse reumatologico è di estrema
rilevanza per il medico di famiglia, il quale deve sempre più
affinare la sua capacità di “vedere” attraverso
la cute
La
dermatologia presenta importanti rapporti con differenti branche
della medicina interna, in particolare con la reumatologia.
Ne è conferma il fatto che malattie di interesse reumatologico
che possono presentare all’esordio o durante il loro decorso
manifestazioni muco-cutanee sono estremamente varie ed eterogenee.
Un’estesa gamma di affezioni nelle quali la cute rappresenta
la sede “principale” del processo morboso può
mostrare espressioni anche di tipo reumatologico (per esempio
artrite psoriasica, artrite di Lyme, ecc). Lesioni cutanee fanno
parte dei criteri clinici utilizzati per la classificazione
o per la diagnosi di alcune malattie reumatiche, quali il lupus
eritematoso sistemico, la sclerosi sistemica, l’artrite
reumatoide, la malattia di Behçet, la febbre reumatica,
ecc. Inoltre, esistono manifestazioni cutanee correlate all’impiego
di farmaci utilizzati per il trattamento di alcune reumoartropatie.
Lupus
eritematoso sistemico
Nel lupus eritematoso sistemico (LES) l’interessamento
muco-cutaneo è rilevante, tanto da costituire i primi
quattro criteri classificativi proposti dall’American College
of Rheumatology (ACR) per questa malattia (tabella 1).
La principale manifestazione cutanea del LES è il rash
“a farfalla”
(figura 1), il quale si presenta come una lesione eritematosa,
piatta o sollevata, a distribuzione malare, la cui insorgenza
è spesso correlata all’esposizione solare. Il rash
può durare alcuni giorni o qualche settimana. La sua
osservazione facilita la diagnosi di LES e si accompagna frequentemente
ad altre manifestazioni infiammatorie della malattia.
La fotosensibilità è un elemento anamnestico rilevante,
in quanto l’esposizione alle radiazioni ultraviolette può
favorire la comparsa di fasi di riattivazione della malattia.
A tale proposito, a questi soggetti va raccomandata la fotoprotezione
come si fa per i soggetti albini (fototipo I).
Le lesioni cutanee che caratterizzano il lupus “discoide”
(o “fisso”) (figura 2) sono rappresentate principalmente
da papule o da placche eritematose a evoluzione atrofica. Prediligono
le aree fotoesposte, determinano alopecia se si localizzano
al cuoio capelluto e possono essere presenti come lesioni localizzate
o diffuse. In quest’ultimo caso sono più probabilmente
associate con manifestazioni sistemiche e alterazioni sierologiche
tipiche della malattia.
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L’alopecia
è una caratteristica comune del LES; la perdita di capelli
può essere diffusa o a chiazze. Può osservarsi
nel corso delle riacutizzazioni della malattia e tende a regredire
nelle fasi di remissione. Può anche essere indotta dagli
immunodepressori che vengono utilizzati per il trattamento delle
forme severe della malattia.
Il fenomeno di Raynaud si osserva in oltre il 50% dei casi di
LES, ma, a differenza della sclerosi sistemica, non si associa
a lesioni trofiche a livello delle estremità delle dita
delle mani.
Manifestazioni meno note quali eruzioni simil-esantematiche,
orticarioidi, eritematose palmo-plantari e periungueali, edema
periorbitario, livedo reticularis fino a pannicoliti (talora
scambiate e trattate come banale “cellulite” delle
donne) possono accompagnare o precedere le manifestazioni più
classiche.
Sclerodermia
Con il termine di sclerodermia si definisce un gruppo di malattie
di origine sconosciuta, caratterizzate da fibrosclerosi del
tessuto connettivo. Si distinguono le forme che presentano un
coinvolgimento degli organi interni (sclerosi sistemica o sclerodermia
sistemica) e le forme a interessamento esclusivamente cutaneo
(morfea o sclerodermia cutanea).
Sclerosi sistemica (sclerodermia sistemica)
L’interessamento cutaneo della sclerosi sistemica si manifesta
in tre fasi: una “infiammatoria”, caratterizzata da
edema delle dita delle mani, una “indurativa” e una
definita “atrofica”, solitamente associata a deformità
in flessione ed a manifestazioni trofiche circolatorie. L’estensione
dell’interessamento cutaneo consente di distinguere una
forma “diffusa” e una“limitata”.
Nella forma diffusa l’impegno cutaneo progredisce e i segni
e i sintomi dell’interessamento sistemico si manifestano
precocemente e rapidamente.
Nella forma limitata l’ispessimento cutaneo si osserva
soprattutto distalmente ai gomiti e alle ginocchia, ma è
frequente anche il coinvolgimento della cute del volto e del
collo. In questa forma la progressione cutanea è più
lenta e l’interessamento viscerale, quando presente, è
tardivo e in genere si manifesta non prima dei dieci anni dall’esordio
della manifestazione cutanea.
Sinonimo
della forma limitata della sclerosi sistemica è la sindrome
CREST (calcinosi sottocutanea, fenomeno di Raynaud, alterazioni
della motilità esofagea, sclerodattilia, teleangiectasie).
I pazienti con tale sindrome presentano un fenomeno di Raynaud
per anni, prima che altri segni di malattia si manifestino.
Sclerodermia cutanea circoscritta in chiazze (morfea localizzata)
La manifestazione cutanea (figura 3) è variabile: chiazze
eritematose che evolvono diventando centralmente chiare e lievemente
più dure con bordo di colorito lilla (forma classica),
forma lineare a “colpo di sciabola” tipo cicatrice
che compare spontaneamente, forma guttata (più rara).
Nella morfea localizzata la progressione cutanea è più
lenta e benigna.
Sclerodermia cutanea diffusa (morfea diffusa)
L’interessamento cutaneo è più diffuso, con
lesioni simili a quelle della forma localizzata, ma con interessamento
di zone nuove del corpo, in modo progressivo. In questa forma
è possibile osservare l’assottigliamento e lo stiramento
delle labbra, tipico della forma sistemica.
Dermatomiosite
Un tipico eritema lillaceo (“eliotropo”) che interessa
selettivamente la regione palpebrale, che spesso si associa
a edema periorbitario, è caratteristico della dermatomiosite.
Tale eritema può essere osservato anche nella regione
malare, sul dorso del naso e a livello delle pieghe naso-labiali,
sul tronco, sulla superficie estensoria dei gomiti.
Le papule di Gottron (figura 4) sono lesioni patognomoniche
della dermatomiosite e si osservano all’incirca nel 70%
dei soggetti affetti da questa connettivite. Sono caratterizzate
da papule rilevate, a volte finemente desquamanti, tipicamente
localizzate in sede epiarticolare sulla superficie estensoria
delle piccole articolazioni delle mani, sulle ginocchia e sui
gomiti.
Artrite reumatoide
I noduli reumatoidi si osservano nel 20% dei pazienti affetti
da artrite reumatoide. La loro rilevanza clinica è attestata
dall’ACR, che li ha inseriti tra i criteri classificativi
della malattia.
La
localizzazione più frequente dei noduli è rappresentata
dalla superficie estensoria dell’avambraccio, la superficie
estensoria e flessoria delle articolazioni interfalangee prossimali,
delle interfalangee distali e delle metacarpo-falangee e in
corrispondenza delle guaine tendinee (figura 5). La loro comparsa
sembra essere favorita da sollecitazioni meccaniche o da traumi.
I noduli reumatoidi sono pressoché costantemente associati
a marcata positività del fattore reumatoide IgM e la
loro presenza viene considerata un segno di cattiva prognosi
articolare e sistemica, potendosi osservare, seppur raramente,
quadri di vasculite e di endoarterite obliterante che possono
favorire la comparsa di necrosi ischemica delle dita di mani
e piedi.
Altre manifestazioni cutanee di più rara osservazione
nei pazienti con artrite reumatoide sono rappresentate dai disturbi
trofici della cute sovrastante le articolazioni, che diventa
atrofica e assume un colorito grigio-brunastro, dalle distrofie
ungueali (solchi longitudinali e trasversali) e dall’eritema
palmare.
Malattia di Still
La malattia di Still, sia nella sua forma dell’adulto sia
quale espressione di un’artrite cronica giovanile ad esordio
sistemico, è un’affezione nella quale il rash cutaneo
eritematoso è altamente evocativo dal punto di vista
diagnostico. Il rash maculoso-orticarioide, simile all’eritema
polimorfo (area più chiara nella parte centrale), si
localizza prevalentemente al tronco, non è quasi mai
pruriginoso e compare prevalentemente in concomitanza delle
puntate febbrili (da qui la necessità di valutare i pazienti
nelle ore serali) e ha carattere evanescente.
Vasculiti
Le vasculiti sono un gruppo eterogeneo di affezioni che vengono
classificate a seconda del calibro dei vasi colpiti.
Il termine di vasculite cutanea definisce un eterogeneo gruppo
di manifestazioni cutanee le cui espressioni più frequenti
sono rappresentate dalla porpora o da lesioni simil-orticarioidi
che possono esitare in manifestazioni ulcerative e necrotiche
(figura 6).
All’interessamento cutaneo si associano comunemente manifestazioni
sistemiche rappresentate principalmente da artrite, glomerulonefrite,
sintomi gastroenterici, cardiopolmonari e neurologici. La prognosi
dipende dall’interessamento d’organo e dalla gravità
del coinvolgimento sistemico.
Tra le vasculiti sistemiche che presentano manifestazioni cutanee
di più frequente osservazione nell’ambulatorio del
Mmg si segnalano la malattia di Schonlein-Henoch e la crioglobulinemia
mista essenziale.
Nella prima si osserva nel 100% dei casi (50% all’esordio),
una porpora palpabile non trombocitopenica, localizzata agli
arti inferiori che risale fino alle natiche, mentre la seconda
è caratterizzata da una porpora palpabile agli arti inferiori.
Tra
le vasculiti, la malattia di Behçet è quella nella
quale le alterazioni muco-cutanee rappresentano gli elementi
clinici fondamentali per la diagnosi (tabella 2). L’aftosi
orale è generalmente la prima manifestazione dell’affezione.
Tra i pazienti che soddisfano i criteri per la diagnosi di malattia,
oltre il 97% presenta afte orali nel corso della malattia.
Esse sono indistinguibili dalle afte orali di comune osservazione
ambulatoriale, a genesi virale, che colpiscono prevalentemente
bambini e giovani, ma tendono ad essere multiple e spesso coinvolgono
il palato molle e l’orofaringe. Le ulcere genitali nei
maschi si localizzano caratteristicamente allo scroto, meno
frequentemente sul glande, e di regola lasciano cicatrici. Nelle
femmine le grandi e piccole labbra sono maggiormente interessate,
con possibile localizzazione alla vagina e alla cervice uterina.
Oltre alle precedenti, altre tre principali lesioni cutanee
si possono osservare nei pazienti affetti da malattia di Behçet:
lesioni simili all’eritema nodoso, lesioni simili all’acne,
lesioni papulari correlate con una vasculite cutanea.
Tipica della malattia è la “patergia”, che
esprime l’iperreattività della cute a un trauma
anche banale, come la puntura di un ago. Caratteristicamente,
nell’arco di 24-48 ore compare nella sede del microtraumatismo
una papula a evoluzione pustolosa.
Eritema nodoso
L’eritema nodoso (EN) è una vasculite delle piccole
vene del derma. Si osserva prevalentemente nel sesso femminile,
principalmente nella terza-quarta decade di vita, sebbene possa
colpire i bambini e, seppur raramente, gli anziani. Può
essere secondario a una vasta gamma di malattie sistemiche,
ad infezioni batteriche, virali, micotiche, protozoarie, all’impiego
di farmaci. Nel 30-50% dei casi l’EN rimane non definibile
nella sua eziologia e, pertanto, viene definito “idiopatico”.
Dal punto di vista clinico l’EN è caratterizzato
da noduli dolenti, rotondeggianti, leggermente rilevati e a
margini indistinti, di diametro variabile (da 1 a 5 cm), caldi
al termotatto, spesso bilaterali, localizzati caratteristicamente
in corrispondenza della superficie anteriore-laterale delle
gambe. Meno frequentemente si osservano al tronco, agli avambracci,
alle braccia e alle cosce.
I noduli hanno inizialmente un colore rosso acceso e, con il
passare dei giorni, tendono ad assumere un colorito brunastro
(aspetto “contusiforme”) e, nell’arco di due-tre
settimane, risolvono spontaneamente senza reliquati, anche se,
non di rado, per la comparsa di gittate successive, la durata
complessiva è di sei-otto settimane.
A sottolineare il carattere sistemico dell’affezione si
associano frequentemente febbre, malessere generale, artralgie
e/o artriti, che coinvolgono principalmente le caviglie e le
ginocchia. Tali manifestazioni possono essere concomitanti con
l’insorgenza dell’EN, ma possono precederlo di alcuni
giorni.
Artrite
psoriasica
La psoriasi è una malattia cutanea caratterizzata da
lesioni eritematose e desquamative (figura 7) che sono l’espressione
clinica di una flogosi dermica circoscritta (eritema) e dell’aumento
delle mitosi dei cheratinociti (infiltrazione e desquamazione).
La prevalenza della psoriasi nella popolazione generale oscilla
intorno al 2%, mentre l’incidenza dell’artrite negli
psoriasici si aggira tra il 5-7%, sebbene, secondo alcuni autori,
tale percentuale sarebbe decisamente maggiore, oscillando tra
il 30% e il 40% dei soggetti psoriasici con manifestazioni cutanee
gravi.
Secondo i dati della letteratura, la psoriasi precede l’artrite
nel 75% dei casi, nel 15% l’esordio è sincrono e
nel 10% l’artrite precede la psoriasi.
L’artrite psoriasica viene suddivisa, secondo la classificazione
di Moll e Wright, in cinque forme:
-
oligo-articolare
asimmetrica con dattilite (la più frequente);
-
simmetrica
simil-reumatoide;
-
spondilitica
con o senza coinvolgimento articolare periferico;
-
a
prevalente interessamento delle articolazioni interfalangee
distali di mani e piedi;
-
forma
mutilante.
Lesioni
eritemato-desquamative cutanee e lesioni ungueali (pitting, onicolisi,
ipercheratosi) della psoriasi vanno ricercate in ogni paziente
che presenti un’artropatia infiammatoria, una dattilite (dito
a “salsicciotto”) di mani o piedi, una entesite o una
sintomatologia compatibile con una spondiloartrite, ricordando
che la componente cutanea può essere sfumata o addirittura
assente, anche in presenza di manifestazioni reumatologiche conclamate.
Entero-artrite
Le lesioni cutanee si osservano nel 10-25% dei pazienti con malattia
infiammatoria intestinale (morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa).
La più comune è rappresentata dall’eritema
nodoso, che si osserva nel corso delle riesacerbazioni dell’infiammazione
intestinale e tende a manifestarsi nei soggetti con sinovite periferica.
Il pioderma gangrenoso compare meno frequentemente e non correla
con l’infiammazione intestinale. Si caratterizza per la comparsa
di lesioni inizialmente vescico-pustolose che tendono a divenire
bollose spontaneamente o dopo traumi di modesta entità
e facilmente si rompono lasciando la classica ulcerazione superficiale
che successivamente si approfonda e si allarga.
Malattia
di Reiter (artriti reattive)
Colpisce più frequentemente soggetti giovani HLA-B27 positivi
e si manifesta dopo un’infezione uro-genitale o gastrointestinale.
Il cheratoderma costituisce la lesione cutanea di più frequente
osservazione nelle artriti reattive. Si tratta di lesioni pustolose
(figura 8) localizzate principalmente a livello del palmo delle
mani e della pianta dei piedi.
La balanite circinata, l’eritema nodoso, il quale è
frequentemente associato all’infezione da Yersinia enterocolitica,
le ulcere orali indolenti (importante è andare sistematicamente
a ricercarle nei casi sospetti) rappresentano altre manifestazioni
muco-cutanee di possibile osservazione nei pazienti con tale affezione.
Febbre reumatica
La febbre reumatica rappresenta una patologia nella quale il coinvolgimento
cutaneo costituisce un elemento essenziale per la diagnosi, anche
se va segnalato che negli ultimi anni l’incidenza della malattia
nei Paesi occidentali è diminuita.
I noduli sottocutanei e l’eritema marginato rappresentano
due dei criteri maggiori proposti da Jones per la diagnosi di
malattia (tabella 3).
I noduli
si localizzano all’occipite, sulla superficie estensoria
degli avambracci, sulle ginocchia o sulla superficie laterale
delle caviglie nei punti sede di traumi minori ripetuti o di abrasioni.
Si osservano più spesso nei bambini con cardite; possono
persistere per settimane prima di scomparire completamente.
L’eritema marginato, di rara osservazione, è in genere
localizzato agli avambracci o al tronco e si caratterizza per
i suoi bordi irregolari e per il carattere evanescente. Si può
osservare dopo un bagno caldo.
Malattia di Lyme
La malattia di Lyme è un’affezione multisistemica
determinata da un’infezione da spirocheta del genere Borrelia
burgdorferi veicolata da una zecca, che può causare diverse
manifestazioni cliniche, principalmente cutanee, articolari, neurologiche
e cardiache.
Caratteristica
della malattia di Lyme è una lesione eritematosa definita
“cronica migrante”, che può essere isolata o
multipla. È indolore, non pruriginosa e tende ad aumentare
di diametro nell’arco di giorni o settimane. La lesione solitaria
deve avere un diametro di almeno 5 cm, ma possono comparire lesioni
secondarie di diametro minore (figura 9).
L’eritema migrante rappresenta il marker clinico principale
per la diagnosi, in quanto si osserva nel
60-80% dei pazienti. Le localizzazioni più frequenti sono
rappresentate dalla regione inguinale, le natiche, l’ascella
o il cavo popliteo. La lesioneno cutanea si associa spesso con
sintomi sistemici, in particolare con astenia, febbre, cefalea,
artromialgie intermittenti.
Generalmente l’intervallo tra la puntura della zecca e la
comparsa dell’eritema migrante varia da pochi giorni a circa
un mese (in media sette giorni).
Dermatiti iatrogene
I farmaci impiegati nel trattamento di affezioni reumatologiche
che possono determinare effetti collaterali a livello cutaneo
sono numerosi: in particolare i sali d’oro, gli antimalarici
di sintesi, la salazopirina, la D-penicillamina, il methotrexate,
l’allopurinolo e, in generale, tutti gli antinfiammatori
non steroidei e steroidei.
Le manifestazioni muco-cutanee sono di frequente osservazione
in corso di trattamento con sali d’oro, potendosi osservare
nel 60-80% dei soggetti che assumono questi farmaci. Il prurito
rappresenta la manifestazione più comune, mentre la dermatite,
le ulcere orali, un rash eritematoso e maculare, raramente esfoliativo,
si osservano meno frequentemente. Un rash orticarioide pruriginoso
e una stomatite si possono osservare in pazienti in terapia con
antimalarici di sintesi (clorochina, idrossiclorochina). Nel corso
del trattamento con salazopirina è possibile il riscontro
di un rash maculo-papulare pruriginoso e di alopecia; una sindrome
di Stevens-Johnson è fortunatamente rara.
Un rash orticarioide pruriginoso è la manifestazione cutanea
di più frequente osservazione tra i pazienti in terapia
con D-penicillamina. Ulcere orali e stomatite sono meno frequenti,
mentre il pemfigo è raro, mentre è possibile un
aumentato rischio di allergia alla penicillina nei pazienti in
trattamento con D-penicillamina.
Differenti lesioni cutanee possono comparire nei pazienti in trattamento
con methotrexate, in particolare prurito, orticaria, fotosensibilità,
modifiche della pigmentazione, alopecia, foruncolosi, ecc. Una
reazione da ipersensibilità è il principale effetto
collaterale correlato alla somministrazione dell’allopurinolo,
che si manifesta con un rash eritematoso, febbre, eosinofilia,
aumento delle transaminasi e insufficienza renale.
Nel corso della terapia con vari antinfiammatori non steroidei
sono stati descritti numerosi effetti collaterali dermatologici,
talvolta lievi (fototossicità, fotoallergie, orticaria,
prurito sine materia), che scompaiono rapidamente con la sospensione
del farmaco, talvolta reazioni fatali, come la sindrome di Stevens-Johnson
e la necrolisi epidermica tossica. Tali effetti sembrano essere
più comunemente associati con gli antinfiammatori non steroidei
a lunga emivita.
Alterazioni cutanee (ritardo nei processi di cicatrizzazione,
assottigliamento e fragilità della cute, petecchie, ecchimosi,
eritema facciale, aumento della sudorazione, acne, irsutismo)
costituiscono effetti collaterali non rari in corso di trattamento
protratto con corticosteroidi.
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