M.D. numero 28, 5 ottobre 2005

Rassegna
La cute e le malattie reumatiche
di Giovanni Di Giacinto - Medico di medicina generale, Mercatello sul Metauro (PU)
e Antonio Pugliese - Medico di medicina generale, Castellaneta (TA), responsabile Dipartimento di Dermatologia AIMEF

La conoscenza delle lesionino cutanee che si osservano nel corso di patologie di interesse reumatologico è di estrema rilevanza per il medico di famiglia, il quale deve sempre più affinare la sua capacità di “vedere” attraverso la cute

La dermatologia presenta importanti rapporti con differenti branche della medicina interna, in particolare con la reumatologia. Ne è conferma il fatto che malattie di interesse reumatologico che possono presentare all’esordio o durante il loro decorso manifestazioni muco-cutanee sono estremamente varie ed eterogenee.
Un’estesa gamma di affezioni nelle quali la cute rappresenta la sede “principale” del processo morboso può mostrare espressioni anche di tipo reumatologico (per esempio artrite psoriasica, artrite di Lyme, ecc). Lesioni cutanee fanno parte dei criteri clinici utilizzati per la classificazione o per la diagnosi di alcune malattie reumatiche, quali il lupus eritematoso sistemico, la sclerosi sistemica, l’artrite reumatoide, la malattia di Behçet, la febbre reumatica, ecc. Inoltre, esistono manifestazioni cutanee correlate all’impiego di farmaci utilizzati per il trattamento di alcune reumoartropatie.

Lupus eritematoso sistemico

Nel lupus eritematoso sistemico (LES) l’interessamento muco-cutaneo è rilevante, tanto da costituire i primi quattro criteri classificativi proposti dall’American College of Rheumatology (ACR) per questa malattia (tabella 1).
La principale manifestazione cutanea del LES è il rash “a farfalla”
(figura 1), il quale si presenta come una lesione eritematosa, piatta o sollevata, a distribuzione malare, la cui insorgenza è spesso correlata all’esposizione solare. Il rash può durare alcuni giorni o qualche settimana. La sua osservazione facilita la diagnosi di LES e si accompagna frequentemente ad altre manifestazioni infiammatorie della malattia.
La fotosensibilità è un elemento anamnestico rilevante, in quanto l’esposizione alle radiazioni ultraviolette può favorire la comparsa di fasi di riattivazione della malattia. A tale proposito, a questi soggetti va raccomandata la fotoprotezione come si fa per i soggetti albini (fototipo I).
Le lesioni cutanee che caratterizzano il lupus “discoide” (o “fisso”) (figura 2) sono rappresentate principalmente da papule o da placche eritematose a evoluzione atrofica. Prediligono le aree fotoesposte, determinano alopecia se si localizzano al cuoio capelluto e possono essere presenti come lesioni localizzate o diffuse. In quest’ultimo caso sono più probabilmente associate con manifestazioni sistemiche e alterazioni sierologiche tipiche della malattia.

L’alopecia è una caratteristica comune del LES; la perdita di capelli può essere diffusa o a chiazze. Può osservarsi nel corso delle riacutizzazioni della malattia e tende a regredire nelle fasi di remissione. Può anche essere indotta dagli immunodepressori che vengono utilizzati per il trattamento delle forme severe della malattia.
Il fenomeno di Raynaud si osserva in oltre il 50% dei casi di LES, ma, a differenza della sclerosi sistemica, non si associa a lesioni trofiche a livello delle estremità delle dita delle mani.
Manifestazioni meno note quali eruzioni simil-esantematiche, orticarioidi, eritematose palmo-plantari e periungueali, edema periorbitario, livedo reticularis fino a pannicoliti (talora scambiate e trattate come banale “cellulite” delle donne) possono accompagnare o precedere le manifestazioni più classiche.

Sclerodermia

Con il termine di sclerodermia si definisce un gruppo di malattie di origine sconosciuta, caratterizzate da fibrosclerosi del tessuto connettivo. Si distinguono le forme che presentano un coinvolgimento degli organi interni (sclerosi sistemica o sclerodermia sistemica) e le forme a interessamento esclusivamente cutaneo (morfea o sclerodermia cutanea).

Sclerosi sistemica (sclerodermia sistemica)
L’interessamento cutaneo della sclerosi sistemica si manifesta in tre fasi: una “infiammatoria”, caratterizzata da edema delle dita delle mani, una “indurativa” e una definita “atrofica”, solitamente associata a deformità in flessione ed a manifestazioni trofiche circolatorie. L’estensione dell’interessamento cutaneo consente di distinguere una forma “diffusa” e una“limitata”.
Nella forma diffusa l’impegno cutaneo progredisce e i segni e i sintomi dell’interessamento sistemico si manifestano precocemente e rapidamente.
Nella forma limitata l’ispessimento cutaneo si osserva soprattutto distalmente ai gomiti e alle ginocchia, ma è frequente anche il coinvolgimento della cute del volto e del collo. In questa forma la progressione cutanea è più lenta e l’interessamento viscerale, quando presente, è tardivo e in genere si manifesta non prima dei dieci anni dall’esordio della manifestazione cutanea.
Sinonimo della forma limitata della sclerosi sistemica è la sindrome CREST (calcinosi sottocutanea, fenomeno di Raynaud, alterazioni della motilità esofagea, sclerodattilia, teleangiectasie). I pazienti con tale sindrome presentano un fenomeno di Raynaud per anni, prima che altri segni di malattia si manifestino.

Sclerodermia cutanea circoscritta in chiazze (morfea localizzata)
La manifestazione cutanea (figura 3) è variabile: chiazze eritematose che evolvono diventando centralmente chiare e lievemente più dure con bordo di colorito lilla (forma classica), forma lineare a “colpo di sciabola” tipo cicatrice che compare spontaneamente, forma guttata (più rara). Nella morfea localizzata la progressione cutanea è più lenta e benigna.

Sclerodermia cutanea diffusa (morfea diffusa)
L’interessamento cutaneo è più diffuso, con lesioni simili a quelle della forma localizzata, ma con interessamento di zone nuove del corpo, in modo progressivo. In questa forma è possibile osservare l’assottigliamento e lo stiramento delle labbra, tipico della forma sistemica.

Dermatomiosite

Un tipico eritema lillaceo (“eliotropo”) che interessa selettivamente la regione palpebrale, che spesso si associa a edema periorbitario, è caratteristico della dermatomiosite. Tale eritema può essere osservato anche nella regione malare, sul dorso del naso e a livello delle pieghe naso-labiali, sul tronco, sulla superficie estensoria dei gomiti.
Le papule di Gottron (figura 4) sono lesioni patognomoniche della dermatomiosite e si osservano all’incirca nel 70% dei soggetti affetti da questa connettivite. Sono caratterizzate da papule rilevate, a volte finemente desquamanti, tipicamente localizzate in sede epiarticolare sulla superficie estensoria delle piccole articolazioni delle mani, sulle ginocchia e sui gomiti.

Artrite reumatoide

I noduli reumatoidi si osservano nel 20% dei pazienti affetti da artrite reumatoide. La loro rilevanza clinica è attestata dall’ACR, che li ha inseriti tra i criteri classificativi della malattia.
La localizzazione più frequente dei noduli è rappresentata dalla superficie estensoria dell’avambraccio, la superficie estensoria e flessoria delle articolazioni interfalangee prossimali, delle interfalangee distali e delle metacarpo-falangee e in corrispondenza delle guaine tendinee (figura 5). La loro comparsa sembra essere favorita da sollecitazioni meccaniche o da traumi.
I noduli reumatoidi sono pressoché costantemente associati a marcata positività del fattore reumatoide IgM e la loro presenza viene considerata un segno di cattiva prognosi articolare e sistemica, potendosi osservare, seppur raramente, quadri di vasculite e di endoarterite obliterante che possono favorire la comparsa di necrosi ischemica delle dita di mani e piedi.
Altre manifestazioni cutanee di più rara osservazione nei pazienti con artrite reumatoide sono rappresentate dai disturbi trofici della cute sovrastante le articolazioni, che diventa atrofica e assume un colorito grigio-brunastro, dalle distrofie ungueali (solchi longitudinali e trasversali) e dall’eritema palmare.

Malattia di Still

La malattia di Still, sia nella sua forma dell’adulto sia quale espressione di un’artrite cronica giovanile ad esordio sistemico, è un’affezione nella quale il rash cutaneo eritematoso è altamente evocativo dal punto di vista diagnostico. Il rash maculoso-orticarioide, simile all’eritema polimorfo (area più chiara nella parte centrale), si localizza prevalentemente al tronco, non è quasi mai pruriginoso e compare prevalentemente in concomitanza delle puntate febbrili (da qui la necessità di valutare i pazienti nelle ore serali) e ha carattere evanescente.

Vasculiti

Le vasculiti sono un gruppo eterogeneo di affezioni che vengono classificate a seconda del calibro dei vasi colpiti.
Il termine di vasculite cutanea definisce un eterogeneo gruppo di manifestazioni cutanee le cui espressioni più frequenti sono rappresentate dalla porpora o da lesioni simil-orticarioidi che possono esitare in manifestazioni ulcerative e necrotiche (figura 6).
All’interessamento cutaneo si associano comunemente manifestazioni sistemiche rappresentate principalmente da artrite, glomerulonefrite, sintomi gastroenterici, cardiopolmonari e neurologici. La prognosi dipende dall’interessamento d’organo e dalla gravità del coinvolgimento sistemico.
Tra le vasculiti sistemiche che presentano manifestazioni cutanee di più frequente osservazione nell’ambulatorio del Mmg si segnalano la malattia di Schonlein-Henoch e la crioglobulinemia mista essenziale.
Nella prima si osserva nel 100% dei casi (50% all’esordio), una porpora palpabile non trombocitopenica, localizzata agli arti inferiori che risale fino alle natiche, mentre la seconda è caratterizzata da una porpora palpabile agli arti inferiori.
Tra le vasculiti, la malattia di Behçet è quella nella quale le alterazioni muco-cutanee rappresentano gli elementi clinici fondamentali per la diagnosi (tabella 2). L’aftosi orale è generalmente la prima manifestazione dell’affezione. Tra i pazienti che soddisfano i criteri per la diagnosi di malattia, oltre il 97% presenta afte orali nel corso della malattia.
Esse sono indistinguibili dalle afte orali di comune osservazione ambulatoriale, a genesi virale, che colpiscono prevalentemente bambini e giovani, ma tendono ad essere multiple e spesso coinvolgono il palato molle e l’orofaringe. Le ulcere genitali nei maschi si localizzano caratteristicamente allo scroto, meno frequentemente sul glande, e di regola lasciano cicatrici. Nelle femmine le grandi e piccole labbra sono maggiormente interessate, con possibile localizzazione alla vagina e alla cervice uterina.
Oltre alle precedenti, altre tre principali lesioni cutanee si possono osservare nei pazienti affetti da malattia di Behçet: lesioni simili all’eritema nodoso, lesioni simili all’acne, lesioni papulari correlate con una vasculite cutanea.
Tipica della malattia è la “patergia”, che esprime l’iperreattività della cute a un trauma anche banale, come la puntura di un ago. Caratteristicamente, nell’arco di 24-48 ore compare nella sede del microtraumatismo una papula a evoluzione pustolosa.

Eritema nodoso

L’eritema nodoso (EN) è una vasculite delle piccole vene del derma. Si osserva prevalentemente nel sesso femminile, principalmente nella terza-quarta decade di vita, sebbene possa colpire i bambini e, seppur raramente, gli anziani. Può essere secondario a una vasta gamma di malattie sistemiche, ad infezioni batteriche, virali, micotiche, protozoarie, all’impiego di farmaci. Nel 30-50% dei casi l’EN rimane non definibile nella sua eziologia e, pertanto, viene definito “idiopatico”.
Dal punto di vista clinico l’EN è caratterizzato da noduli dolenti, rotondeggianti, leggermente rilevati e a margini indistinti, di diametro variabile (da 1 a 5 cm), caldi al termotatto, spesso bilaterali, localizzati caratteristicamente in corrispondenza della superficie anteriore-laterale delle gambe. Meno frequentemente si osservano al tronco, agli avambracci, alle braccia e alle cosce.
I noduli hanno inizialmente un colore rosso acceso e, con il passare dei giorni, tendono ad assumere un colorito brunastro (aspetto “contusiforme”) e, nell’arco di due-tre settimane, risolvono spontaneamente senza reliquati, anche se, non di rado, per la comparsa di gittate successive, la durata complessiva è di sei-otto settimane.
A sottolineare il carattere sistemico dell’affezione si associano frequentemente febbre, malessere generale, artralgie e/o artriti, che coinvolgono principalmente le caviglie e le ginocchia. Tali manifestazioni possono essere concomitanti con l’insorgenza dell’EN, ma possono precederlo di alcuni giorni.

Artrite psoriasica

La psoriasi è una malattia cutanea caratterizzata da lesioni eritematose e desquamative (figura 7) che sono l’espressione clinica di una flogosi dermica circoscritta (eritema) e dell’aumento delle mitosi dei cheratinociti (infiltrazione e desquamazione).
La prevalenza della psoriasi nella popolazione generale oscilla intorno al 2%, mentre l’incidenza dell’artrite negli psoriasici si aggira tra il 5-7%, sebbene, secondo alcuni autori, tale percentuale sarebbe decisamente maggiore, oscillando tra il 30% e il 40% dei soggetti psoriasici con manifestazioni cutanee gravi.
Secondo i dati della letteratura, la psoriasi precede l’artrite nel 75% dei casi, nel 15% l’esordio è sincrono e nel 10% l’artrite precede la psoriasi.
L’artrite psoriasica viene suddivisa, secondo la classificazione di Moll e Wright, in cinque forme:

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