Diario ambulatoriale
Il lavoro in team in medicina di famiglia - Cronaca di una settimana
di Giuseppe Maso, Medico di famiglia - Venezia, Responsabile Insegnamento Scuola di Medicina di Famiglia, Università di Udine
Alessandra Semenzato, Infermiera di famiglia - Venezia, Docente Scuola di Medicina di Famiglia, Università di Udine

Lunedì
Sono appena tornato da un workshop sulla sindrome metabolica che si è tenuto presso l’Istituto di Medicina Interna di Malmö, in Svezia. È indescrivibile la sensazione che provo ogniqualvolta mi reco per motivi di lavoro in un Paese del Nord Europa. Entro subito in un clima che sembra permettere a chiunque di esprimersi al massimo delle sue potenzialità. Ci si aspetterebbe il contrario, considerando che si deve utilizzare una lingua che non è la propria. Eppure tutto è facile. Non vi sono problemi di organizzazione e non vi sono problemi di puntualità. Non mancano le strutture e ci si rende conto che c’è sostanza e non c’è bisogno di apparenza, come spesso avviene da noi. Si percepisce che il valore fondamentale è il merito. Giovani ricercatori e anziani professori lavorano piacevolmente assieme; si avverte chiaramente l’interdisciplinarietà e la collaborazione; vengono presentati dati e pensieri originali che dimostrano apertamente l’indipendenza intellettuale, la mancanza di sudditanza, la preparazione e la padronanza della metodologia della ricerca. Ci si sente rispettati e ascoltati e ogni osservazione interessante viene tenuta in considerazione. Ho sentito citare numerosi lavori di ricerca e autori italiani che da noi sono praticamente sconosciuti, probabilmente perché non fanno parte dell’establishment stabilito. Da noi si citano praticamente solo trial statunitensi, all’estero è ancora di moda Morgagni.

Martedì

“Mi vergogno, mi vergogno, mi vergogno.” Enrico ha ripetuto più volte questa affermazione prima di espormi il suo problema. È un ragazzo di diciannove anni sano con un banalissimo problema dovuto al frenulo corto. Prima di mostrarmi i genitali ha preso tempo e quasi voleva scappare. Contrariamente a quanto sembra, nella nostra società tutto quanto è legato al sesso è ancora tabù.
Ieri una signora che presentava un problema pelvico mi ha fatto chiaramente capire che non voleva essere visitata da un medico maschio e mi ha ricordato come ha vissuto con angoscia una visita urologica: “Il medico mi ha penetrata (ha usato proprio questa parola) senza avvertirmi!”. Ha vissuto la visita come una violenza.
Dopo di lei ho visto invece un mio paziente transessuale che continua a nascondermi la sua situazione, come non me ne accorgessi, mi parla delle sue protesi mammarie, ma non mi ha mai detto degli estrogeni che sicuramente assume.
Molto di quanto è legato al sesso viene nascosto e spesso problemi legati alla sessualità vengono rimossi. Tutti i giorni, però, verifichiamo quanta patologia e problemi esistenziali siano correlati alla sfera sessuale e all’insoddisfazione di desideri che si tengono nascosti.

Mercoledì

Ho trovato su una bancarella di un mercatino di antiquariato un piccolo opuscolo di divulgazione scientifica. Si tratta di un volumetto di 64 pagine scritte dal dott. Friemann e pubblicato nella collana “Biblioteca del popolo” edita dalla Casa editrice Sonzogno di Milano nel 1901. Il libretto è scritto in un bellissimo italiano e si intitola “Filosofia della Longevità”, in copertina riporta il suo obiettivo: “Propaganda d’istruzione”. Quello che è interessante è che, già un secolo fa, descrivendo la fisiologia della vecchiaia (con tutta la sintomatologia correlata) si sottolineava come la “rigidezza” dei vasi ne fosse uno dei tratti fondamentali e che gli “accumuli” di fibrina e albumina fossero responsabili del loro restringimento. Si descrive chiaramente la funzione tossica delle sostanze ossidanti e si mette in risalto l’importanza dell’infiammazione che tali “accumuli” producono. Friemann dà delle chiare indicazioni circa le corrette abitudini alimentari atte a ritardare l’invecchiamento e dà dei consigli di vita. Insomma, tutto già scritto più di un secolo fa in un piccolo libretto divulgativo. Non solo, l’attenzione è focalizzata non a livello di molecole organiche complesse, quali lipidi, glucidi od ormoni, ma si indirizza sugli elementi di base che le compongono (magnesio, fluoro, carbonio ecc.).

Giovedì

Sono ormai alcuni anni che non vediamo epidemie influenzali significative. È molto probabile che il merito sia della vaccinazione di massa, anche se sembrano poco colpite anche le fasce di età che non hanno fatto mai prevenzione. Lavoro per gli epidemiologi. Quest¹anno la campagna di vaccinazione è stata accompagnata da una ricorrente, insistente, pesante campagna dei media sulla influenza aviaria. Il vaccino è scomparso dalle farmacie e le scorte sono state esaurite in breve tempo. Finita la campagna vaccinale anche l¹influenza aviaria è scomparsa per un po¹ di tempo dai giornali e dalle televisioni, come se il problema non fosse mai esistito. Non è morto alcun pollo e il vaccino per l¹influenza stagionale è andato a ruba. Speriamo almeno che le nostre sale di attesa continuino a non essere affollate così come è stato per gli inverni scorsi.

Venerdì

Sappiamo che Antonia è in sala d’attesa quando sentiamo la sua tosse, secca, insistente, che non smette per un minuto. Viene da noi per mitigare la sintomatologia, sa bene che non possiamo fare molto. è affetta da sarcoidosi e spesso abbiamo parlato a lungo di questa malattia. Antonia sa che non ci sono cure specifiche, che la causa è praticamente sconosciuta, che l’evoluzione non è chiara e che probabilmente non guarirà. È una strana malattia, abbastanza rara, cronica, che ha bisogno di cure e accertamenti continui e proprio perché è rara non è nemmeno contemplata tra quelle per cui è prevista l’esenzione dalla spesa per farmaci e accertamenti.
La malattia ha cambiato il suo aspetto, la terapia cortisonica cronica e gli antiepilettici (ha localizzazioni cerebrali) l’hanno fatta aumentare considerevolmente di peso; è dispnoica, irascibile, si affatica con niente. Quando è più avvilita del solito viene a trovarci, il suo sguardo esprime sofferenza, disorientamento e sconforto paralizzante. È una persona che è sempre stata attiva e ricca di interessi. Ci sentiamo impotenti quanto lei, ma il nostro essere disponibili ad ascoltarla, a spronarla quando è il momento di non abbattersi, a cercare di consigliarla per migliorare la sua qualità di vita, risulta avere un’azione terapeutica.
Abbiamo la funzione di sintomatici, come quelli che stiamo somministrando, ma siamo sicuramente utili, almeno fino alla prossima visita.

Sabato

Sono sempre più insistenti, da parte dei pazienti, le richieste di visite specialistiche. È più che comprensibile questo atteggiamento della gente; siamo tutti bombardati da consigli di specialisti. Esistono specialisti per tutto, per ogni patologia, fascia di età, sesso e anche per le non patologie, per quelle immaginarie e quelle create. Ci sono specialisti per i sani e anche per i supersani, quelli che devono avere un fisico che una volta si pensava essere di pertinenza degli immortali.
Sono ormai sufficientemente anziano da ricordarmi la medicina dell’era pre-specialistica e ricordo bene come nacquero le specialità. Ricordo, con nostalgia, i miei maestri di clinica medica che spaziavano da un capo all’altro delle conoscenze mediche (e non solo) e che sapevano veramente avere un approccio globale ai problemi. Ricordo anche i chirurghi generali di qualche decennio fa, grandi, veramente grandi. Poi, la moltiplicazione delle cattedre: i clinici medici sono diventati reumatologi, nefrologi, gastroenterologi, endocrinologi, ipertensivologi, diabetologi e chi più ne ha più ne metta. Lo stesso è avvenuto in chirurgia.
Probabilmente i vecchi clinici non potevano prevedere quello che sarebbe successo. La ricaduta della moltiplicazione di cattedre ha letteralmente scompaginato l’organizzazione delle cure e quello che si riteneva una divisione dei saperi e delle competenze è diventata una suddivisione dei livelli di cura del Sistema sanitario (oltre che una suddivisione dei reparti ospedalieri), con la massima gioia dei burocrati che hanno fatto invece il processo contrario: hanno acquisito e accentrato tutto il potere.
Anche la medicina di famiglia non riesce a riprendersi dopo questo devastante terremoto. “Dottore ho i brufoli, mi fa l’impegnativa per la visita dermatologica?!”.

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