M.D. numero 5, 15 febbraio 2006

Pratica medica
Un caso di sindrome delle apnee ostruttive del sonno
di Giovanni B. D¹Errico, Medico di medicina generale, AIMEF Gruppo Capitanata, Foggia

Paziente di 63 anni, di professione autista, si presenta presso lo studio accompagnato dalla moglie, la quale riferisce che da qualche mese il marito presenta sonnolenza diurna e un aumento del russamento durante il sonno. Preoccupata per il persistere della sintomatologia mi chiede un approfondimento clinico.

Visita ambulatoriale
Storia clinica: dal colloquio tenuto con il paziente in presenza della moglie, apprendo che da qualche mese presenta episodi di sonnolenza diurna nei vari momenti della giornata (a pranzo e in ogni occasione in cui si mette seduto) e un aumento del russamento notturno. La moglie, preoccupata per la salute del marito, soprattutto in considerazione del lavoro che svolge e del rischio a cui va incontro durante la propria attività, ha convinto il marito a contattarmi per trovare una soluzione al problema.
Il paziente riferisce di accorgersi di addormentarsi, senza riuscire a controllare la situazione. Inoltre al mattino si sente stanco e non riesce a concentrarsi.

Consulto uno pneumologo e ricovero il paziente per gli accertamenti del caso presso un centro specialistico universitario per lo studio dell’apparato respiratorio e del sonno.

Ricovero ospedaliero

Diagnosi e terapia

Eseguiti tutti gli esami, viene posta diagnosi di sindrome delle apnee ostruttive nel sonno
e consigliata la seguente terapia: trattamento ventilatorio con BPAP + O2 supplementare durante le ore di sonno, terapia inalatoria con cortisonici, antimuscarinici, terapia orale con diuretici, cardiotonici, ipotensivi e antitiroidei.
Dopo stabilizzazione dei valori emogasanalitici viene dimesso e gli viene consigliato di utilizzare un respiratore meccanico.

Decorso clinico

Il paziente non ha presentato problemi di adattamento e in breve tempo ha avuto un miglioramento della respirazione, della dispnea da sforzo e la scomparsa pressoché totale della sonnolenza diurna, con diminuizione del russamento.
Al successivo controllo specialistico i valori dell’emogasanalisi sono migliorati e il paziente ha potuto riprendere la sua vita lavorativa senza rischio di improvvisi colpi di sonno durante la giornata.

Commento

La presenza di sonnolenza diurna e/o di astenia senza causa apparente deve sempre fare pensare a disturbi del sonno, in particolare di apnee notturne, per cui bisogna fare un’anamnesi accurata e chiedere un consulto insieme al/alla partner, in quanto è lui/lei che si accorge dell’interruzione del respiro durante il sonno (apnee notturne), della comparsa o dell’aumento del russamento.
In genere i pazienti non si rendono conto dei risvegli notturni, ma al mattino si sentono stanchi come se non avessero dormito bene. Spesso negano di avere sonnolenza durante il giorno, ma si addormentano ogniqualvolta si trovano seduti.
Questo comporta per loro un alto rischio di incidenti stradali, in quanto è possibile avere colpi di sonno durante la guida di autoveicoli.

Note & approfondimenti

Le apnee notturne od OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) sono caratterizzate dall’interruzione intermittente delle prime vie aeree durante il sonno. Colpiscono il 4% degli uomini e il 2% delle donne con età >40 anni e oltre un milione di individui in Italia sono affetti da questa patologia, anche se la diagnosi di certezza è effettuata solo in un’esigua minoranza di casi. È infatti una malattia sottostimata e spesso i medici non sono a conoscenza della sindrome o non indagano a sufficienza di fronte a sintomi sospetti (spesso basterebbe chiedere al partner).
In questi pazienti un forte russamento o sonnolenza diurna caratterizzano l’OSAS.
La sindrome si manifesta con interruzione del respiro (apnee) durante il sonno che può prolungarsi da 10 a 12 secondi, si ripete più volte nel corso della notte fino ad arrivare a 20-30 per ora, particolarmente nelle fasi REM.
Ad ogni apnea l’ossigenazione ematica si riduce, ritornando ai valori normali con la ripresa della respirazione. A questo si può associare un aumento della pressione arteriosa e polmonare. Perché si verifichi la ripresa del respiro è necessario il ripristino del tono dei muscoli del faringe a opera del sistema nervoso. Tale meccanismo di difesa altera però l’architettura del sonno con microrisvegli, non percepiti dal soggetto. I continui microrisvegli del paziente modificano il sonno profondo e le fasi REM sono quasi abolite.
La conseguenza è la sonnolenza, l’astenia e la mancanza di concentrazione durante il giorno.
I soggetti a rischio sono quelli sovrappeso e obesi, forti russatori o che presentano anomalie delle alte vie respiratorie (ipertrofia dei turbinati, deviazioni del setto nasale, malformazioni cranio-facciali, ecc). Nei pazienti in cui queste manifestazioni sono allo stato latente, l’uso di alcune sostanze può svolgere un ruolo precipitante (alcol, sedativi).
Le conseguenze dell’OSAS sono a volte molto pericolose e imputabili alla riduzione dell’ossigenazione del sangue arterioso che si ripercuote su organi come il cuore e cervello. Anche se non ci sono dati certi sull’aumento del rischio cardio-cerebrovascolare, è ormai dimostrato che i soggetti con OSAS non trattati presentano un aumento di tali eventi. Altri disturbi sono rappresentati da apatia, facile irritabilità e disturbi della sfera sessuale.
Riconoscere e trattare questa sindrome è di estrema importanza in quanto permette di ridurre il numero degli incidenti stradali, sul lavoro e degli eventi cardio-cerebrovascolari.
La diagnosi avviene attraverso la polisonnografia, indagine eseguibile in ambiente ospedaliero oppure a livello ambulatoriale, con apparecchio portatile da applicare al paziente per 24 ore.
Considerata la natura multifattoriale, l’intervento terapeutico è diversificato a seconda della causa: dimagrimento; acquisizione di posizioni antiapnea (posizione laterale durante il sonno); uso di apparecchi ortodontici; interventi otorinolaringoiatrici a livello faringeo e nasale o interventi maxillo-facciali.
Nel caso in cui non sia possibile risolvere il problema attraverso interventi specifici si ricorre all’uso di un ventilatore meccanico, chiamato “CPAP” (Countinuous Positive Airway Pressure) che, tramite una mascherina immette aria a leggera pressione positiva nelle alte vie respiratorie durante il sonno per impedire il collasso del faringe. Bastano poche settimane perché il paziente si abitui all’uso dell’apparecchio. L’uso continuo permette la normalizzazione del sonno, la ripresa psico-fisica e la diminuzione del rischio di incidenti per sé e per gli altri.

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