M.D.
numero 8, 8 marzo 2006
Terapia
La gestione del dolore nelle malattie reumatiche:
cosa chiedono i pazienti?
di Livia Tonti
Il dolore condiziona fortemente la qualità della vita
dei malati reumatici. Tra le principali richieste del paziente
con queste patologie vi sono la rapidità e la durata
degli effetti antidolorifici. La scelta di una terapia adatta
può aiutare a venire incontro a queste esigenze
Il dolore muscolo-scheletrico
è sicuramente uno degli aspetti principali delle malattie
reumatiche come artrosi, reumatismi extrarticolari, spondiloartriti,
artrite reumatoide. Non solo è considerato un indice
di attività e severità di malattia e in grado
di condizionare la prognosi a lungo termine, ma rappresenta
un elemento fortemente condizionante la qualità della
vita. Con il peggioramento della malattia il dolore può
finire infatti per ostacolare ogni movimento durante la giornata
e anche il riposo notturno e contribuire alla limitazione funzionale
delle articolazioni colpite, a sua volta responsabile dei problemi
incontrati dal paziente nella gestualità quotidiana.
Questa situazione determina significativi riflessi anche sulla
sfera comportamentale, cognitiva e affettiva, poiché
disturba l’espressività corporea e quindi la capacità
di comunicare, le interazioni sociali e familiari e l’attività
lavorativa, contribuendo a peggiorare drammaticamente la qualità
di vita.
Quasi tutti i malati reumatici che chiedono consulto al Mmg,
lo fanno a causa del dolore e della limitazione funzionale provocati
dalla malattia.
Una recente indagine realizzata sul territorio italiano con
il coinvolgimento di oltre 600 medici di famiglia ha mostrato
come per il 57% dei pazienti il dolore, anche se in corso di
trattamento, impedisca di svolgere normalmente le attività
quotidiane, come alzarsi ed essere subito attivi la mattina,
lavorare, salire e scendere le scale, fare le faccende di casa,
ecc.
La
stessa indagine ha rivelato come l’84% dei medici e il
55% dei pazienti siano in accordo sul fatto che la principale
ragione di richiesta di consulto sia relativa alla domanda di
terapie più efficaci contro il dolore e come 9 medici
su 10 ritengano che la richiesta prioritaria che i pazienti
affetti da artrosi o da artrite reumatoide rivolgono loro sia
il controllo efficace e immediato del dolore (figura 1).
La troppo breve durata dell’effetto antidolorifico è
la prima causa di lamentela da parte del paziente (riscontrata
nel 33% degli intervistati), seguono la scarsa rapidità
d’azione (22%) e l’inefficacia della terapia (20%).
Indipendentemente dall’insoddisfazione dichiarata, l’81%
dei pazienti afferma di essere propenso a modificare l’approccio
terapeutico qualora il medico lo proponga, suggerendo la disponibilità
a cambiare le proprie abitudini quando vi sia un possibile miglioramento
degli effetti della terapia.
z Opzioni di trattamento
Per venire incontro a queste esigenze terapeutiche a lungo termine
il medico ha attualmente a disposizione alcune alternative che
si sono rivelate di una certa efficacia.
Innanzitutto gli analgesici semplici, in particolare il paracetamolo,
indicato soprattutto per il dolore lieve-moderato (il farmaco
però è controindicato in pazienti epatopatici).
Un’alternativa può essere rappresentata dagli analgesici
oppioidi, come il tramadolo, che possono essere usati da soli
o in combinazione con paracetamolo o FANS nei casi in cui questi
non diano risultati soddisfacenti.
Un ruolo di primo piano è da tempo svolto dai FANS, dimostratisi
efficaci nel ridurre sia la flogosi che il dolore, senza effetti
sulla progressione della malattia. Il loro meccanismo d’azione
si basa essenzialmente sulla soppressione della sintesi prostaglandinica
mediata dall’inibizione dell’enzima ciclossigenasi,
nelle sue isoforme Cox-1 e Cox-2. La tossicità di questi
farmaci, soprattutto a livello gastrointestinale, correlata
al dosaggio e alla durata della terapia, rappresenta il fattore
maggiormente limitante il loro impiego.
Inibitori della Cox-2
In questo ambito uno spiccato interesse è stato suscitato
dall’introduzione degli antinfiammatori selettivi per la
Cox-2, i cosiddetti coxib, caratterizzati da un rischio minore
di effetti collaterali indesiderati a carico dell’apparato
gastroenterico rispetto ai FANS tradizionali. Questa peculiarità
ha fatto sì che tali farmaci potessero essere considerati
più adatti dei FANS tradizionali per una larga fetta
di pazienti reumatici che sono ad alto rischio, tra cui gli
anziani (Pilotto et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 147-55).
Diversi studi hanno confrontato l’efficacia di coxib e
FANS non selettivi, dimostrando risultati almeno analoghi, ma
alcune evidenze hanno suggerito come i primi possano presentare
alcuni vantaggi in termini di rapidità e durata degli
effetti.
Uno studio di Zacher et al (Curr Med Res Opin 2003: 19: 725-36),
che ha confrontato efficacia e tollerabilità di etoricoxib,
inibitore della Cox-2 altamente selettivo, alla dose di 60 mg
una volta al giorno (n=256), con diclofenac 50 mg tre volte
al giorno (n=260) in pazienti con artrosi del ginocchio o dell’anca
per 6 settimane, ha dimostrato un’efficacia paragonabile
fra i due farmaci.
Oltre
al vantaggio della monosomministrazione giornaliera, realizzabile
grazie agli effetti prolungati della terapia e che può
avere effetti positivi anche nel facilitare l’adesione
al trattamento, etoricoxib ha fatto registrare un significativo
miglioramento rispetto a diclofenac per quanto riguarda la rapidità
degli effetti, nettamente superiore quando valutata a 4 ore
dall’assunzione della prima dose di farmaco il primo giorno
di terapia (figura 2).
Un altro studio di Matsumoto et al (J Rheumatol 2002; 29: 1623-30)
ha confrontato l’efficacia e la tollerabilità di
etoricoxib 90 mg con naprossene 1000 mg in pazienti con artrite
reumatoide attiva trattati per 12 settimane. Un terzo gruppo
di pazienti è stato trattato con placebo.
Al termine del periodo di osservazione aveva abbandonato il
trattamento per efficacia insoddisfacente una percentuale significativamente
maggiore di pazienti del gruppo placebo e del gruppo naprossene
rispetto al gruppo etoricoxib (rispettivamente 54.5%, 36.5%,
21.7%; p<0.01 per etoricoxib rispetto agli altri due trattamenti).
Il
trattamento con etoricoxib è risultato più efficace
rispetto agli altri due approcci già a partire dalla
prima valutazione, avvenuta dopo 2 settimane di trattamento,
e tali differenze si sono mantenute per tutta la durata dello
studio (figura 3), suggerendo come il trattamento con questo
inibitore della Cox-2 dei pazienti con artrite reumatoide possa
apportare importanti vantaggi rispetto a naprossene.
Come per tutti i farmaci il trattamento con coxib richiede particolari
cautele: è infatti controindicato per i pazienti con
cardiopatia ischemica, malattia cerebrovascolare o insufficienza
cardiaca congestizia; la terapia con etoricoxib non deve essere
iniziata in pazienti con ipertensione arteriosa non controllata
ed è necessario un monitoraggio pressorio negli altri
pazienti.
