M.D.
numero 9, 15 marzo 2006
Terapia
Oppioidi e terapia del dolore: la via dell’appropriatezza
di Cesare Tosetti, Medico di medicina generale, Porretta
Terme (BO), Associazione Medici Alto Reno
Anche se ci si è liberati dal “complesso
della prescrizione” degli oppiacei, nella terapia del dolore
rimane ancora molto da fare, affinché ogni paziente
possa ricevere quanto prima il tipo di cura più adatto
Le valutazioni del
consumo di oppiacei in Europa pongono l’Italia costantemente
nelle posizioni di coda, con valori simili a Grecia e Portogallo,
circa la metà dell’uso di Spagna, un terzo di
Francia e meno di un quarto dei Paesi anglosassoni e tedeschi
(fonte OsMed su dati IMS).
Le motivazioni di queste differenze sono sempre state attribuite
a tre fattori: culturale, formativo e burocratico. Dal punto
di vista culturale si ritiene che influenze secolari abbiano
impedito di considerare il dolore come sintomo trattabile piuttosto
che alleviabile. In realtà le posizioni religiose ufficiali
non hanno mai approvato l’idea di intrattabilità
del dolore. Per l’aspetto formativo solo recentemente si
è provveduto al riconoscimento della terapia del dolore
come dovere e cardine professionale a tutti i livelli. Pochissimo
spazio era dedicato a questa pratica nei corsi universitari
e post-laurea per chi non esercitava discipline anestesiologiche,
demandando a questi specialisti la gestione di ciò che
sconfinava dalla routine.
L’assoluta scarsità di servizi territoriali ha necessariamente
favorito la nascita di associazioni appoggiate al volontariato
che hanno sostenuto la diffusione sociale dei concetti di terapia
del dolore, caricandosi degli aspetti assistenziali in carenza
di servizi pubblici. È anche grazie a queste associazioni
che l’opinione pubblica ha modificato l’atteggiamento
verso la comprensione della fenomenologia del dolore. Il confronto
con le scuole anglosassoni e l’introduzione della good
clinical practice hanno permesso di inserire il trattamento
del dolore nei programmi formativi dei medici, sostenendo iniziative
quali “ospedali senza dolore” o progetti di assistenza
di cure palliative. Il fattore burocratico ha pesato fortemente
fino al 2001 quando finalmente una normativa ad hoc ha semplificato
le modalità di prescrizione, trasporto e approvvigionamento
degli stupefacenti per il trattamento del dolore. Le procedure
sono state ulteriormente semplificate nel 2003 con l’abolizione
dei formalismi. Tuttavia, le semplificazioni burocratiche non
hanno prodotto i risultati attesi, visti i dati di confronto
europeo riportati in precedenza.
Tendenze del mercato italiano
Occorre distinguere nel mercato italiano tendenze differenti.
La morfina, che è considerata l’oppioide di scelta
per le sue qualità di efficacia, mancanza di effetto
tetto, bassa tossicità e maneggevolezza, non ha avuto
nessun incremento di utilizzo, passando dal 2000 al 2004 dalle
11 alle 10 DDD (dose definita giornaliera)/100.000 abitanti/die.
Questo nonostante la forma orale sia particolarmente adatta
nel trattamento ambulatoriale e che la disponibilità
delle forme parenterali permetta una copertura totale delle
situazioni cliniche.
Diversamente l’utilizzo del fentanil in forma transdermica
è aumentato considerevolmente passando dal- le 9.6 DDD/100.000
abitanti/die del 2001 (anno della sua immissione in rimborsabilità)
alle oltre 30 DDD/100.000 abitanti/die del 2004.
Questi dati possono essere interpretati in due modi, non mutuamente
esclusivi. Il primo è evidentemente basato sulla promozione
dei vantaggi della formulazione transdermica a rilascio prolungato
di fentanil, che ha permesso di assorbire tutti gli effetti
della deburocratizzazione su questo principio a scapito della
più economica morfina. La seconda ipotesi consiste nel
vedere nell’utilizzo di questo preparato, dotato di ottima
compliance da parte del paziente, un primo passo verso una cultura
del trattamento del dolore, attraverso uno strumento di utilizzo
relativamente semplice, almeno in una certa tipologia di pazienti.
Non sono disponibili dati altrettanto attendibili sull’utilizzo
degli oppiacei deboli, a completare il quadro dei vari gradini
che costituiscono i cardini della terapia del dolore, però
l’adeguamento dei prezzi e la rimborsabilità di
recente introduzione dovrebbero averne favorito l’utilizzo.
Potenziare i percorsi formativi
In pratica è stato operato un primo passo, liberandoci
dal “complesso della prescrizione”. Si tratta ora
di procedere anche sulla via della appropriatezza, insistendo
sui percorsi formativi e l’integrazione tra servizi, perché
ogni paziente riceva la terapia più adatta. Il controllo
del dolore è migliorato sia nel paziente acuto (per esempio
nel postoperatorio) sia nel malato cronico (in primis oncologico),
ma la carta principale da giocare nell’immediato futuro
consiste nel non ritardare l’inizio della terapia, utilizzando
i presidi disponibili in fase precoce, precedendo la corsa
del dolore. I pazienti non possono e non devono aspettare.
