M.D. numero 12, 11 aprile 2007

Pratica medica
Ictus ischemico in paziente “non compliante”
di Leonardo Trentadue - Medico di medicina generale, Ferrandina (MT)

Durante l’orario di apertura dell’ambulatorio, verso metà mattina, vengo chiamato al telefono dalla moglie di un mio assistito per una visita urgente. La signora mi dice che il marito ha smesso di parlare improvvisamente e, nonostante gli sforzi, non riesce a pronunciare alcuna parola. Lascio i pazienti in sala d’attesa e corro al domicilio segnalato. Appena entro in casa, vedo i familiari in preda alla disperazione, mentre il paziente siede al tavolo con il volto cupo.

Storia clinica
Il paziente ha 31 anni, vive con la moglie e un figlio e svolge la professione di operaio. Non fumatore, ha una familiarità positiva per tireopatia, cardiopatia e diabete dei quali sono affetti vari suoi familiari.
All’età di 7 anni compare il diabete nella forma insulino-dipendente.
A 11 anni, in occasione di un intervento chirurgico per ernia inguinale sinistra, gli viene diagnosticata una cardiopatia. La diagnosi precisa della cardiopatia è stata posta qualche mese dopo in una struttura cardiologica universitaria: bilancio cardiovascolare in soggetto con aritmia extrasistolica complessa; displasia adiposa al ventricolo destro.
L’ultimo ecocardiogramma-colorDoppler, eseguito sette mesi fa, ha evidenziato: ventricolo destro lievemente ingrandito e ipocinetico; mitrale: lembi normali con ritardo di chiusura (onda b); setto interventricolare ipertrofico e ipocinetico; ventricolo sinistro di normali dimensioni, ma con ipocinesia apicale e funzionalità lievemente ridotta.
Il paziente assume terapia a base di insulina e nadololo. Nonostante i consigli terapeutici e l’impegnativa opera di convincimento sia da parte mia sia degli specialisti, il paziente si è sempre rifiutato di assumere una statina (“perché il colesterolo è sempre nella norma”) e l’ASA (“perché mi dà fastidio allo stomaco e poi sono giovane e non voglio prendere tutte queste medicine”).

Visita domiciliare

Al domicilio mi rendo conto che il paziente, pur sforzandosi, non risponde alle mie domande, per cui propendo per un’afasia amnestica.
La pressione arteriosa è 120/80 mmHg e la frequenza cardiaca 85 bpm.
Gli mostro un opuscolo di cucina presente sul tavolo, ma la comprensione grafica è alterata. Gli dò un foglietto e una penna, ma riesce a produrre solo espressioni senza senso. All’esame neurologico la sensibilità tattile e quella dolorifica sono intatte e non riscontro segni di paresi a carico dei due emisomi.
A questo punto dispongo il ricovero ospedaliero per sospetto ictus cerebrale.

Ricovero ospedaliero

Il ricovero si protrae per due settimane e vengono eseguite diverse indagini.

  • ECG Holter: extrasistolia ventricolare frequente con 21 coppie; moderata extrasistolia atriale lievemente ripetitiva; frequenza cardiaca: max 80, min 45, media 60.
  • ECG: scarso incremento R anteriore con T negativa.
  • Ecocardiogramma-colorDoppler: ventricolo destro lievemente ingrandito e ipocinetico (displasia); setto interventricolare ipertrofico, ipocinetico e con funzionalità ridotta.
  • EcocolorDoppler dei vasi sovraortici: nei limiti.
  • EcocolorDoppler transuranico: esame eseguito in condizioni basali e completato con mezzo di contrasto gassoso per ricerca di shunt destro-sinistro. Non sono stati registrati passaggi e l’esame è da considerarsi negativo.
  • TAC cranio: tenue area ipodensa in regione frontale cortico-sottocorticale sinistra.
  • TAC cranio di controllo (dopo una settimana): oltre all’area tenuamente ipodensa in regione fronto-basale sinistra, comparsa di un’altra area ipodensa in regione fronto-temporale omolaterale. Quadro TAC riferibile a lesioni vascolari di tipo ischemico recente. Durante il ricovero il paziente viene sottoposto a terapia logopedica, che determina la risoluzione della dislessia.
Diagnosi di dimissione e terapia

Il paziente viene dimesso con diagnosi di ictus ischemico secondario con afasia nominum e alessia in diabetico insulino-dipendente con cardiopatia extrasistolica, bradicardica e displasia del ventricolo destro.
Viene prescritta terapia insulinica, lansoprazolo 15 mg, nadololo, ASA 325 mg, pravastatina 20 mg.

Decorso clinico

Attualmente permane un lieve impaccio del linguaggio, ma tutto lascia presagire che il paziente possa acquistare col tempo la piena proprietà linguistica antecedente all’episodio ictale.

Commento

Il caso clinico descritto è lineare e scontato per quanto riguarda i fattori di rischio (cardiopatia e diabete insulino-dipendente) nella genesi dell’ictus cerebrale. Sorge però spontanea la domanda se con l’assunzione dell’ASA e della statina, il giovane paziente avrebbe potuto evitare lo stroke. Il problema della compliance è della massima importanza perché - come si evince da questa esperienza - la sua inosservanza ha portato (quasi inevitabilmente) a gravi complicanze. Per il Mmg quindi diventa un dovere controllare periodicamente e con criterio l’aderenza o meno dei pazienti alla terapia.
Inoltre nella gestione terapeutica, la prescrizione a carico dell’assistito del lansoprazolo per la protezione gastrica ha creato una turbativa nel mio rapporto con questo già “difficile” paziente.