M.D.
numero 13, 18 aprile 2007
Riflettori
Chi prescrive, a spese di chi?
di Rebecca Lamini
Una domanda frequente a cui i Mmg hanno risposto portando
alla ribalta il fenomeno delle prescrizioni indotte ed evidenziando
come il sistema prescrittivo territoriale, non essendo strutturato
gerarchicamente, li pone in prima linea quali induttori di spesa.
Un problema che ritorna ciclicamente visto che le prescrizioni
indotte sono un fenomeno in crescita e diffuso in tutta Italia,
che assume dimensioni importanti nelle grandi città,
dove più alta è la concentrazione di ospedali,
istituti universitari e centri ricerca
Il
ruolo del Mmg è notoriamente duplice: da un lato eroga
direttamente cure mediche di primo livello verso gli assistiti
su mandato del terzo pagante, ovvero la Asl; dall’altro
traduce il bisogno del paziente in prestazioni medico-sanitarie
di secondo livello come visite specialistiche, ricoveri, accertamenti
diagnostici, ecc. Nella letteratura sul ‘governo della
domanda’ raramente viene considerato, ma soprattutto contabilizzato,
il ruolo attivo sia della medicina specialistica sia dell’assistito
nel processo di trasformazione del bisogno in domanda espressa
o derivata, e quindi in ricette. C’è quindi il rischio
che una quota di prestazioni suggerite al Mmg da altri attori
sia impropriamente ricondotta a lui o lei, in virtù delle
procedure amministrative che non consentono l’individuazione
dell’effettivo decisore e primo prescrittore.
C’è qualcuno, però, che ha deciso di pensarci.
Succede così che 12 Mmg della Asl provinciale di Brescia
hanno tenuto d’occhio le proprie prescrizioni e le hanno
classificate, tenendo conto di questa piccola variante.
È bastato fare due conti…
La ricerca osservazionale condotta da 12 medici di famiglia
della Asl provinciale di Brescia è pubblicata sull’ultimo
numero del trimestrale Politiche Sanitarie. Per sei mesi, dall’ottobre
2005 al marzo 2006, gli autori hanno classificato le loro prescrizioni
in quattro categorie: esami prescritti di propria iniziativa,
esami suggeriti da specialisti pubblici, esami consigliati da
specialisti privati/accreditati ed esami suggeriti dagli assistiti.
Su un totale di 65.471 contatti ambulatoriali medico-paziente
registrati nel periodo in analisi, sono state raccolte in tutto
19.063 prescrizioni corrispondenti alle quattro tipologie sopra
indicate.
E se nel 60% dei casi la prescrizione partiva direttamente dal
medico di famiglia, nel 40% risultava indotta: dallo specialista
pubblico (19%), dallo specialista privato (13%) oppure dallo
stesso paziente (8%). Considerando le prestazioni di diagnostica
per immagini, le più tecnologiche e costose, risulta
che il 40% delle prescrizioni è deciso nello studio del
medico di medicina generale, il 60% in quello specialistico.
C’era un volta…
Nel Servizio sanitario nazionale ha circolato per un periodo
l’idea di attribuire unicamente al medico di medicina generale
la responsabilità dell’intero budget territoriale.
Secondo le regole vigenti però, in virtù delle
Convenzioni per la medicina generale e la specialistica ambulatoriale,
lo specialista del servizio pubblico, se ritiene necessario
eseguire o far eseguire ulteriori indagini diagnostiche al proprio
paziente, dovrebbe prescriverle direttamente sul proprio ricettario
“senza alcun intervento del curante”. Anzi, gli specialisti
pubblici sono tenuti a utilizzare ad personam il nuovo ricettario
del Servizio sanitario, introdotto all’inizio del 2005
su tutto il territorio nazionale. Per le prescrizioni indotte
dagli specialisti accreditati o privati privi del ricettario
del Ssn, è prevista la biffatura della casella «S»
= suggerito. Tuttavia questo strumento, che avrebbe dovuto mettere
fine alle pressioni prescrittive sui Mmg, in realtà non
ha funzionato.
Roberto Carlo Rossi, segretario nazionale Snami, ha di recente
dichiarato che cosa succede di solito: “Quando il paziente
si rivolge a uno specialista che lo vede per la prima volta,
questo è più incline a prescrivergli farmaci di
ultima generazione, spesso molto costosi, o indagini ipertecnologiche”.
Ma in questi casi il medico di famiglia cosa fa? “Se la
terapia o l’esame suggeriti dallo specialista sono evidentemente
controindicati o inutili ci rifiutiamo di trascrivere la prescrizione
- dice Rossi - ma negli altri casi la trascriviamo sul ricettario
Ssn”. Non sempre, infatti, è semplice far capire
le eventuali perplessità del proprio medico al paziente,
che potrebbe non comprendere la ragione per cui il Mmg mette
in dubbio il parere di uno specialista, magari ritenuto un luminare.
Si tende cioè a evitare il contenzioso con il proprio
assistito.
Il finale è noto: una volta “staccata” la ricetta,
la responsabilità cade sul medico di medicina generale,
molte volte accusato di iperprescrizioni che fanno lievitare
la spesa sanitaria italiana. Le proposte in merito sono molte.
Noi lanciamo un semplice suggerimento a favore dei Mmg: cominciare
a biffare la casella, attribuendo a ciascuno le proprie responsabilità.
E per le Asl: contare le ricette ‘suggerite’, introducendo
meccanismi di governo della spesa che includano gli specialisti.
Scommettiamo che qualcosa cambierà?
