Focus on
Il documento Fimmg per rifondare la medicina generale
di Monica Di Sisto

Tutti gli iscritti della Fimmg saranno chiamati, entro il 30 giugno, ad approvare il documento sulla Rinfondazione della medicina generale (M.D. 2007; 9: 4-5). Un arco di tempo che permetterebbe una più accurata valutazione, ma darebbe anche “la possibilità ai medici di organizzarsi - spiega il segretario della Fimmg Giacomo Milillo - per potere affrontare le esigenze assistenziali di tutti”. E per farlo è necessario “togliere il Mmg dalla situazione di emarginazione dal sistema che vive oggi. Permettendo, in primo luogo, l’accesso alle funzioni dirigenziali nella medicina del territorio”.
Il punto forte della riorganizzazione delle cure di base sta nel creare una rete che “pur lasciando i medici nei loro studi, permetta - continua Milillo - di strutturare un servizio di medicina generale flessibile alle esigenze del cittadino”. Per attuare ciò, secondo i calcoli elaborati dalla Fimmg, sono necessari investimenti da parte del Servizio sanitario nazionale per circa un miliardo e mezzo di euro in più rispetto ai 4 miliardi e 800 mila euro spesi attualmente dal Ssn per la medicina generale.

L’Unità di Medicina Generale (UMG)

L’attivazione di Unità di Medicina Generale (UMG) - si specifica nel documento sindacale - è il punto di partenza di un percorso di valorizzazione del ruolo della medicina generale nell’ambito delle cure primarie e nel sistema di erogazione dei servizi sanitari (M.D. 2007; 9: 6-7).
L’UMG è l’unità organizzativa elementare a cui afferiscono i medici dell’area della medicina generale. Questa unità è compatibile con gli attuali modelli strutturali dell’assistenza territoriale (UTAP, Casa della Salute e tutte le altre forme associative) potendo essa rappresentare un’opportunità per:
• sollevare il Mmg da funzioni improprie, affidandole ad altri soggetti che operano in stretto collegamento col medico nella rete;
• valorizzare le funzioni tendenti ad accrescere il valore dell’atto professionale rafforzando l’aspetto assistenziale e relazionale attraverso il rapporto fiduciario con il paziente: ascolto attivo, prevenzione, medicina di iniziativa, domiciliarità, residenzialità, presenza in ospedale, continuità delle cure;
• realizzare una centrale gestionale del sistema di cure italiano e insieme un’area di sviluppo e di crescita sociale ed economica in grado di recuperare in breve risorse, in forma diretta e/o indiretta;
• impostare e realizzare modelli di clinical governance.

L’accesso

L’assunzione dell’incarico a tempo indeterminato in medicina generale avviene per i medici con attestato (o equipollenti) con attività oraria a tempo pieno (36-38 ore settimanali). La carenza si realizza quando nell’ambito dell’UMG un medico della stessa unità si trasferisce o va in pensione o lascia comunque l’incarico.
Possono concorrere al conferimento degli incarichi a tempo indeterminato in medicina generale i medici con attestato (o equipollenti) sulla base di una graduatoria nazionale.
Il medico neo-convenzionato inserito nell’area della medicina generale svolge inizialmente attività professionale oraria, rivolta alla popolazione assistita dalla UMG nella quale si realizza la carenza.
La possibilità di assumere scelte per il singolo medico si realizza in base ad anzianità di servizio (almeno 3-5 anni) e alla presenza di una carenza calcolata in base ad un rapporto ottimale fra medici con scelte e popolazione.
Dopo ulteriori 3-5 anni il medico dell’UMG, sia che abbia un’attività esclusivamente oraria, sia che abbia acquisito scelte, può progredire nella carriera e acquisire la possibilità di svolgere determinate funzioni.

La carriera

Sono ormai presenti nella categoria, secondo la Fimmg, gravi elementi demotivanti e demoralizzanti alimentati dalla burocratizzazione del lavoro, dalla ridotta libertà professionale e soprattutto dalla mancanza di una carriera organizzata.
La progressione di carriera alimenta la crescita professionale, sviluppa la creatività, stimola la formazione continua, fornisce le motivazioni, che sono il vero motore dell’attività professionale. In nessun altro lavoro, professionisti altamente qualificati si attendono di lasciare a 70 anni con lo stesso livello di carriera con cui avevano iniziato 30 o 40 anni prima Da anni il Mmg svolge anche funzioni non strettamente di assistenza primaria: quelle legate alla didattica (animatore, tutore, docente, audit), alla ricerca, al management sanitario (gruppi di lavoro, commissioni distrettuali, aziendali o regionali).
Per esplicare le funzioni di carriera bisogna avere un minimo di 5 anni di convenzionamento nell’area della MG e requisiti specifici che devono rispondere a criteri di professionalità a garanzia del servizio da svolgere. A ogni progresso di scaglione, salvo diverse determinazioni individuali, deve corrispondere un set di funzioni determinate. In particolare, maturata una certa anzianità di servizio, il medico non deve più essere obbligato a svolgere attività di guardia medica notturna e festiva, sia che abbia acquisito scelte, sia che abbia da sempre e continui a garantire solo attività oraria.
Le funzioni di carriera rientrano nelle attività orarie o per obiettivo.
La progressione di carriera può essere con o senza riduzione di scelte/ore.
La progressione di carriera non implica un percorso esclusivamente verticale ma circolare nel senso che all’interno dell’area ogni medico può decidere quale potrà essere la funzione che più lo realizza. È prevista la reversibilità del percorso.

I compensi

Il compenso deve essere strutturato in modo da distinguere nettamente e chiaramente le quote riconducibili all’onorario professionale da quelle destinate alle spese necessarie all’erogazione dell’assistenza (locali, attrezzature, servizi, personale).
In sostanza è necessaria la divisione in tre categorie differenti (più avanti specificate), il cui adeguamento contrattuale biennale deve poter rispondere a dinamiche fra loro diverse:
1. le quote riconducibili all’onorario: soggette a dinamiche simili a quelle della dipendenza;
2. le quote riconducibili a rimborso forfetario: devono tener conto dell’inflazione reale anche in relazione ad uno specifico paniere;
3. le quote che rappresentano rimborso a piè di lista: sono automatiche e non soggette alla contrattazione delle convenzioni.
L’onorario professionale dovrebbe essere congegnato in modo da garantire una retribuzione minima e dignitosa a tutti i Mmg. Ciò può essere ottenuto riconoscendo la stessa cifra complessiva annua sia alle 38 ore settimanali sia alle 1.000 scelte (rapporto ottimale) e consentendo a tutti i medici di svolgere attività orarie in proporzione inversa al numero di scelte in carico (38 ore settimanali = 1.000 scelte).
Per prestazioni aggiuntive, invece, non si intendono solo le ex prestazioni di particolare impegno professionale (PPIP), ma anche tutte quelle prestazioni, normalmente di secondo livello, che per il progresso della tecnologia possono essere realizzate dai Mmg, al fine di intercettare i bisogni degli assistiti che altrimenti si dovrebbero rivolgere ad ospedali o strutture convenzionate (ecografie, Ecg, doppler, spirometrie, esami ematochimici, ecc.).
Le spese per i fattori di produzione (affitti, auto, servizi, materiale, ecc.) dovrebbero in teoria essere riconosciute a piè di lista. Se però è inevitabile ricorrere a un “contributo forfettario”, trasferendo così sul medico il rischio di dover intaccare i propri guadagni per far fronte alle spese necessarie, questo deve essere chiaramente separato e individuabile fra le voci del compenso ed essere soggetto a meccanismi di rivalutazione diversi da quelli dell’onorario. Si sottolinea il fatto che il personale dipendente è totalmente esentato da questo rischio.

Il finanziamento

Il finanziamento della medicina generale, secondo la Fimmg, andrebbe quantificato identificando, sulla base dei dati annuali consuntivi a disposizione, i costi globali a carico del Servizio sanitario nazionale, sia per l’erogazione della assistenza primaria sia della continuità assistenziale. Come è noto, per questa ultima vi è una notevole forbice tra il costo globale del servizio e la remunerazione complessiva dei suoi operatori.
Si è valutato che il modello descritto in questo documento, a regime e con i costi attuali richiederebbe un investimento di un miliardo e mezzo di euro, rispetto all’attuale spesa per la medicina generale ammontante intorno a 4.797.724.355 euro, così approssimativamente individuati per spesa annua: