M.D. numero 16, 9 maggio 2007

Clinica
Il carcinoma spinocellulare nell’osservazione clinica
di Antonio Pugliese - Medico di medicina generale, Castellaneta (TA), Responsabile Nazionale Dipartimento di Dermatologia AIMEF

Per il carcinoma spinocellulare della cute e delle mucose l’anamnesi è l’elemento semeiologico fondamentale per valutare le condizioni di rischio. Bisogna porre massima attenzione all’atto dell’esame obiettivo, che risulta difficoltoso, in quanto le lesioni sono estremamente variabili, ma solo stimolando
nei propri pazienti il processo della ricerca attiva delle lesioni cutanee si può praticare una reale medicina preventiva

Il carcinoma spinocellulare, denominato anche epitelioma spinocellulare o carcinoma epidermoide squamoso, è una neoplasia cutanea con capacità destruente locale, analogamente al carcinoma basocellulare, ma con un elevato potenziale metastatico. Dopo il melanoma è la lesione tumorale cutanea che, se non riconosciuta in tempo utile, metastatizza per via linfatica. Con un’incidenza di circa 25-30 nuovi casi all’anno per 100.000 abitanti, fino a raggiungere il 7% in alcune nazioni, il carcinoma squamoso segue il carcinoma basocellulare per frequenza di riscontro, ed è circa nove volte più frequente del melanoma.
Tra i tumori cutanei, dopo il melanoma è quello più insidioso nella fase diagnostica. I confini tra cheratosi solare o attinica e carcinoma spinocellulare sono ancora discussi, ma ad oggi nessun istopatologo e nessun clinico è in grado di stabilire dove finisce la cheratosi attinica e dove inizia il carcinoma spinocellulare.
La neoplasia insorge in un arco variabile di tempo sulla cute interessata da cheratosi attinica (che oggi è considerata la condizione cancerosa iniziale più frequente, mentre in passato era inquadrata come precancerosa), ma anche su cute sottoposta a radioterapia, su malattia di Bowen, su eritroplasia di Queyrat, su lesioni di Lupus vulgaris o con condilomi causati da ceppi oncogenici di HPV (condiloma gigante di Buschke-Löwenstein).
L’età media di insorgenza è di circa 55-60 anni, anche se la fascia di età dei soggetti colpiti è in costante diminuzione poiché ci si espone sempre di più al sole da giovani; colpisce prevalentemente gli uomini, anche se cambiando l’abitudine di esposizione al sole tende a interessare ugualmente entrambi i sessi.
Le metastasi, quando presenti (circa nel 5% dei casi), tendono a localizzarsi nei linfonodi loco-regionali. Il tasso di mortalità globale è dell’ordine del 25-30% nei casi, con crescita locale incontrollata o con interessamento di strutture vitali.
Tra i fattori eziologici più importanti va ricordata l’eccessiva fotoesposizione e la suscettibilità genetica da alterazione dei meccanismi di riparazione da danno del DNA, massima nei pazienti portatori di xeroderma pigmentoso.
Il carcinoma spinocellulare è sicuramente un tumore potenzialmente evitabile, adottando le misure di prevenzione dai danni solari.

Presentazione clinica

La presentazione clinica del carcinoma spinocellulare è variabile a seconda della sede colpita.
Il modo subdolo di comparsa mette “in scacco” pazienti e medici: chiazze eritematose o eritemato-desquamative infiltrate evolventi in piccoli noduli, che poi si ulcerano. È facile sottovalutare questo tipo di lesioni, per di più il carcinoma spinocellulare non appare polimorfo come il carcinoma basocellulare.
Si manifesta spesso come una lesione ricoperta da uno strato più o meno spesso di cheratina (quindi di colore biancastro) e/o ulcerata. Come accennato, nelle fasi iniziali del processo di trasformazione neoplastica (cheratosi attinica, malattia di Bowen, eritroplasia di Queyrat), la neoplasia può presentare un aspetto simile al carcinoma basocellulare (M.D. 2007; 12: 30-4), con il quale può essere confusa.
La lesione infiltrante può insorgere sulla cute o sulle mucose interessate da queste precancerosi dopo un numero variabile di anni.
La diagnosi è istologica e si effettua solitamente sul campione della neoplasia asportata in toto.
In presenza di lesioni particolarmente estese o dove debba essere pianificata una chirurgia ricostruttiva particolare, può essere indicata l’esecuzione di un prelievo limitato di tessuto neoplastico (biopsia incisionale).

Presentazione sulla cute
In fase iniziale si presenta sulla cute come una lesione papulosa o nodulare, dura. Solitamente è di colorito rosa o rosso, irregolare, a margini sfumati, con superficie cheratosica, talora ulcerata.
In fase avanzata è una placca o un grosso nodulo sempre irregolare con superficie variabile da cheratosica a crostosa a ulcerata. Spesso la cute circostante è danneggiata (fotodanneggiata) ed è in genere preceduto dalle forme “in situ” (figure 3 e 4).

Presentazione sulle mucose
Sulle mucose e sulle zone di transizione, cioè nelle regioni di passaggio cute-mucose (labbra, ano, pene, vulva) dove la cute è più sottile poiché manca lo strato corneo, e sulle mucose dove manca anche lo strato granuloso, la clinica delle lesioni è diversa (figure 5 e 6).
La lesione iniziale papulosa o nodulare è di colorito che può variare dal biancastro al rosa-rosso, con margini sfumati e superficie rapidamente ulcerata; tardivamente diventa placca di consistenza duro-cartilaginea.
In queste sedi è più rapidamente metastatizzante.

Cute delle regioni palmoplantari
In queste sedi a cute spessa è presente lo strato lucido. La lesione si presenta come area ipercheratosica a lenta espansione, ulcerata centralmente in più punti. Dalle ulcerazioni fuoriesce materiale grigiastro maleodorante. In queste sedi il carcinoma metastatizza più raramente.

Stadiazione

In caso di carcinoma squamoso si applica il sistema di stadiazione post-chirurgica del TNM (UICC - International Union Against Cancer. TNM classification of malignant tumours. Sobin LH, Wittekind Ch, eds. 6th ed, 2002).
Questa classificazione (tabella 1) è applicabile solo per il carcinoma squamoso della cute, con l’esclusione di quelli insorti a livello dello palpebre, del vermiglio, della vulva e del pene, per i quali sono previste situazioni specifiche.
Nel referto patologico, ai fini di un corretto inquadramento istoprognostico, è indispensabile che siano descritti i seguenti parametri: istotipo, grado di differenziazione, profondità di infiltrazione, spessore in millimetri, angioinvasione, infiltrazione perineurale, lesioni precancerose associate, stato dei margini di resezione (distanza neoplasia-margini in millimetri).
È stata elaborata anche una proposta di stadiazione post-chirurgica, in linea con il sistema TNM, in base allo spessore (Breuninger et al 1988, Breuninger et al 1990, Hermanek et al 1993, Breuninger, Hawlitschek, 1995). In base a questo schema classificativo, il rischio di metastasi da carcinoma squamoso è valutato come indicato in tabella 2.

Terapia

Bisogna ricordare che il carcinoma spinocellulare metastatizza prima per via linfatica e in seguito a distanza. Pertanto, quando la lesione è gia manifesta, la chirurgia è la terapia elettiva, naturalmente accompagnata dall’esame istologico che consente di stadiare la malattia.
Di conseguenza si ritiene che trattare le lesioni iniziali di cheratosi attinica, anche solo sulla scorta diagnosi clinica, sia l’atto medico fondamentale per evitare la progressione o l’evoluzione del carcinoma spinocellulare.
In queste fasi si può praticare la crioterapia e la terapia fotodinamica ( PDT). Con questa tecnica si utilizza l’azione fotochemiotossica di molecole fotoattivabili: si applica localmente l’acido delta aminolevulinico (ALA), che è metabolizzato dalle cellule che hanno subito mutazione, si sottopone la zona trattata a una luce attivante (lunghezza d’onda tra 570 e 670 nm) innescando in tal modo il processo di distruzione delle cellule “patologiche”.
Questo trattamento, utilizzato da pochi anni, ha fornito risultati particolarmente interessanti proprio nelle cheratosi attiniche, nei carcinomi basocellulari superficiali iniziali e nella malattia di Bowen.

Conclusioni

La maggiore difficoltà diagnostica dei carcinomi spinocellulari, come per tutte le condizioni patologiche in fase asintomatica, non è legata alla negligenza o all’ignoranza del medico, ma è riferibile alla scala dell’importanza che essi assumono nella pratica quotidiana.
Stimolando il processo della ricerca attiva delle lesioni cutanee nei propri assistiti si può praticare una reale medicina preventiva.
Coinvolgendo i pazienti, nel segnalare quelle lesioni di nuova comparsa o che cambiano dimensioni, forma, evoluzione e soprattutto se in presenza di fattori di rischio risulterà più semplice orientarsi verso la diagnosi corretta e al trattamento precoce. In questo modo si possono abbattere i costi sia sociali sia di vite umane. Ai governanti spetta invece il compito di finanziare adeguatamente queste attività sociali.

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