M.D. numero 17, 10 maggio 2006

Prevenzione
Screening per il cancro del colon-retto: il coinvolgimento della medicina generale
di Cesare Tosetti, Enzo Ubaldi, Alberto Bozzani, Andrea Salvetti, Maurizio Cancian - Area Gastroenterologica e Area Oncologica, SIMG

Qual è lo stato delle attività di medicina generale negli screening per il CCR in Italia? Da un’indagine conoscitiva risulta che nelle iniziative in atto il coinvolgimento è ancora parziale. È auspicabile che questo atteggiamento si modifichi, affinché si possano produrre risultati adeguati in termineno di guadagno di salute dei cittadini

Lo screening per il cancro del colon retto (CCR) è uno dei tre interventi (assieme allo screening radiografico per il tumore della mammella e al Pap test per il tumore uterino) riconosciuti efficaci nella prevenzione secondaria in oncologia.
Infatti lo screening per il CCR risponde ai requisiti richiesti per queste attività in quanto esiste un precursore neoplastico (l’adenoma) che può essere individuato anche nella popolazione asintomatica con tecniche accettabili dal punto di vista applicativo.
Queste tecniche sono rappresentare dalla ricerca del sangue occulto fecale (SOF) e dall’endoscopia.
La ricerca del SOF, ripetuta annualmente o biennalmente, ha dimostrato di poter determinare una riduzione della mortalità, mentre dal punto di vista endoscopico sono proposti sia la rettosigmoidoscopia (che esplora la sede della maggior parte delle lesioni) che la pancolonscopia (esame più complesso e invasivo, ma che permette la visualizzazione anche del colon prossimale).
Altre caratteristiche che differenziano uno screening da altri interventi occasionali per la promozione della prevenzione (case-finding) consistono nella complessa organizzazione di sanità pubblica, che permette di offrire il servizio all’intera popolazione piuttosto che a gruppi selezionati (generalmente più sensibili alla prevenzione), e al solido controllo delle procedure tramite un centro organizzativo, che è responsabile non solo delle fasi di promozione e diffusione, ma soprattutto della verifica della qualità dell’intero sistema.
Inoltre, questa complessa organizzazione permette di registrare i risultati ottenuti da ogni fase del processo, permettendo non solo di disporre di indicatori, ma anche di fornire dati utili dal punto di vista scientifico-sanitario.
Le autorità sanitarie e le organizzazioni scientifiche internazionali da tempo hanno indicato nello screening per il CCR un impegno irrinunciabile per la sanità pubblica e finalmente queste indicazioni sono state recepite a livello nazionale con una serie di iniziative che hanno condotto all’inserimento di questa attività nella programmazione regionale.
Comunque le diverse realtà regionali hanno avviato, o stanno avviando, programmi che si differenziano tra loro a livello organizzativo, basandosi spesso su iniziative o sperimentazioni precedentemente intraprese in sedi locali.

Ruolo e contributi della medicina generale

Un aspetto rilevante riguarda il coinvolgimento della medicina generale in questi programmi. Lo screening non è un intervento né di medicina generale né specialistico, ma un complesso intervento di sanità pubblica nel quale i due ambiti sono chiamati a fornire ciascuno il proprio peculiare contributo.
Se per la medicina specialistica questo consiste nel fornire attività di differenti livelli secondo standard di qualità ben precisi, per la medicina generale il compito principale è quello di porsi come interfaccia iniziale con l’utente, visto che l’organizzazione è fornita da un anonimo centro di controllo.

Tabella 1 - Attività della medicina generale nello screening per il CCR

Attività precedente all’avvio dello screening • Pulizia liste (diagnosi di CCR o adenomi, identificazione pazienti a rischio elevato, endoscopie e/o rx clisma opaco effettuati <5 anni; SOF effettuati <2 anni) • Firma lettera invito • Partecipazione campagna promozionale • Partecipazione a seminari multidisciplinari di formazione Attività di supporto al primo livello dello screening • Counselling esecuzione test primo livello • Distribuzione/assistenza materiale SOF o supporto esecuzione colonscopia (uso farmaci, preparazione) • Contatto con non responder agli inviti Attività di supporto ai livelli successivi • Counselling pazienti (positivi/negativi) al test di primo livello • Supporto esecuzione colonscopia (uso farmaci, preparazione) • Counselling pazienti (positivi/negativi) al test di secondo livello

Una serie di attività proprie della medicina generale nell’ambito dello screening del CCR è descritta nella tabella 1. Le attività consistono nell’aiutare il cittadino ad assumere decisioni consapevoli nelle diverse fasi dello screening, attraverso l’attività informativa e di counselling tipica della medicina di famiglia, ma anche nel fornire contributi al centro organizzativo attraverso un’attività iniziale di pulizia delle liste e di informazione su percorsi già svolti.
Queste attività risultano estremamente importanti per favorire la partecipazione allo screening e per evitare sprechi di risorse, per selezionare la popolazione da invitare con criteri che non tengano conto solo dell’età, traducendosi in benefici dal punto di vista etico, economico e organizzativo.
Chiaramente questa attività richiede al Mmg di disporre di archivi aggiornati e consultabili, e di dedicare il tempo e le energie necessarie per svolgere i compiti di sua competenza.
Per questi motivi in molte sedi sono stati siglati accordi specifici tra promotori dello screening e i Mmg, con eventuale provvisione di compensi aggiuntivi.

Fotografia dell’attività sul territorio

Per verificare qual è lo stato attuale delle attività di medicina generale all’interno degli screening per il CCR in Italia, le Aree Gastroenterologica e Oncologica della Simg hanno condotto un’indagine conoscitiva attraverso le sezioni provinciali.
È stato possibile ottenere dati dall’80% delle province italiane, dai quali risulta che un’attività di screening per il CCR è in corso nel 43% delle province esaminate. Da quasi tutte le province in cui è in corso lo screening sono stati trasmessi dettagli organizzativi, che dimostrano come nella maggior parte dei casi il test di primo livello proposto è la ricerca di SOF, con esperienze isolate di offerta come test di primo livello della colonscopia o mista endoscopia + SOF.
Il range di età dello screening è mediamente compreso tra i 50 (sporadicamente 55 o 60) e i 70 anni (sporadicamente 65 o 75), con esperienze di colonscopia offerte ai cittadini una sola volta al compimento del 58° anno.

Tabella 2 - Coinvolgimento della medicina generale negli screening per il CCR
Pulizia liste Firma lettera invito Distribuzione materiale di screening SOF Counselling test primo livello Richiamo non responder Counselling positivi test primo livello	41% 50% 47% 55% 32% 55%

Un coinvolgimento della medicina generale è previsto nel 55% delle iniziative (tabella 2). Il coinvolgimento della medicina generale risulta parziale in tutti i possibili campi di attività. Questo risulta di scarsa comprensione per una figura che rappresenta il fiduciario della salute del cittadino.
Se l’attività di couselling e collaborazione all’adesione ai test risulta determinante per impedire che i possibili partecipanti rinuncino o commettano errori che possano inficiare l’esecuzione del programma, ancora più sorprendente risulta lo scarso coinvolgimento nelle attività di promozione e diffusione dello screening. Gli studi di medicina generale rappresentano ambienti cui afferiscono quasi tutti gli assistiti e il rapporto tra Mmg e cittadino è fondamentale nel promuovere questi complessi interventi.
La distribuzione del materiale per il SOF avviene con efficacia proprio nei servizi capillarmente diffusi nel territorio (come gli studi medici o le farmacie) e attraverso personale professionalizzato. L’aspetto ancora più specifico riguarda la collaborazione nella pulizia delle liste, che sfrutta i database degli studi di medicina generale per contenere i costi, ridurre le liste di attesa, stratificare il rischio specifico per ogni assistito sulla base dell’analisi personale e familiare. Proprio quest’ultimo tipo di attività rappresenta un valore aggiunto che gli organizzatori dello screening sembrano volere tenere in molto ridotta considerazione.
Nella quasi totalità dei casi è previsto un feedback diretto dei risultati dei test al Mmg da parte del centro organizzativo, ma questo non sempre avviene.
Dato il recente avvio delle attività nella maggior parte delle province, risultati di partecipazione e outcome sono disponibili solo in aree in cui progetti erano stati attivati da tempo, come certe aree del Veneto o della Toscana.
In questi casi si dimostra come un capillare supporto alla diffusione del test di primo livello (fornita da medici, farmacisti o volontari) è essenziale per raggiungere i livelli di partecipazione desiderati.
È auspicabile che la progressione dell’esperienza possa modificare questo atteggiamento di scarso coinvolgimento della medicina generale, affinché il considerevole quantitativo di risorse assorbito da un programma di questa valenza possa produrre risultati adeguati in termine di guadagno di salute.

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