M.D. numero 18, 17 maggio 2006

Clinica
Manifestazioni cutanee in corso di diabete
di Antonio Pugliese, Medico di medicina generale, Castellaneta (TA), Responsabile Nazionale Dipartimento di Dermatologia AIMEF

Le lesioni dermatologiche sono spesso correlate a disturbi endocrino-metabolici.
È indispensabile che i Mmg valutino attentamente i segni clinici di quelle dermopatie che si associano in modo significativo al diabete, senza sottovalutare il fatto che spesso la cute si comporta anche come organo spia della sindrome

Il diabete, condizione clinica dalle molte sfaccettature, si associa frequentemente anche a diverse patologie cutanee, tanto che nel tempo le manifestazioni dermatologiche si presentano nella quasi totalità dei pazienti affetti dalla sindrome.
Spesso la cute si comporta come un organo spia della malattia diabetica, pur essendoci nei rapporti tra patologie cutanee e diabete ancora numerose zone d'ombra che richiedono ulteriori studi.
È indispensabile che i medici di medicina generale e i dermatologi valutino attentamente i segni clinici di quelle dermopatie che si associano in modo significativo al diabete o che talvolta possono rappresentarne la prima espressione clinica. Infatti, le manifestazioni cutanee possono essere tardive, accompagnare o precedere la malattia.
Le alterazioni del metabolismo glucidico, così come sono in grado di modificare organi e apparati, possono determinare alterazioni cutanee che coinvolgono la struttura anatomica e la stessa funzionalità cutanea. Molteplici possono essere le alterazioni cutanee dovute al diabete o da esso favorite e anche la cute apparentemente sana viene colpita da modifiche cito-architettoniche e vascolari progressive.
La glicosilazione del collagene, che aumenta nel paziente diabetico, riduce la solubilità di questa proteina fondamentale per un corretto comportamento del derma.
Le forme di diabete correlate a marker di insulino-resistenza (obesità, diabete di tipo 2) presentano un’eziologia collegata all’elevata concentrazione di insulina, che stimola i recettori per l’insulin-like growth factor (IGF) dei fibroblasti e dei cheratinociti.

Tabella 1 - Dermatopatie e diabete

Dermatosi correlate o associate al diabete mellito 1. Dermatosi frequentemente associate al diabete mellito 2. Dermatosi associate meno frequentemente al diabete mellito Infezioni cutanee associate al diabete mellito Manifestazioni cutanee di complicanze diabetiche Dermatosi correlate alla terapia antidiabetica

Come in tutta la medicina, le forme possono essere proprie (peculiari) del paziente diabetico fino al polo opposto, ovvero forme non tipiche (non peculiari), e al centro tutte le sfumature di correlazione possibile (tabella 1).
Sono considerati segni peculiari della cute diabetica:
• l’ispessimento generalizzato della cute (rilevabile solo con un’attenta osservazione);
• la sindrome della mano diabetica (ispessimento teso e cereo della pelle e rigidità articolare), che è presente nel 30% dei pazienti;
• la rigidità delle medie articolazioni (segno della preghiera), probabilmente dovuto alla glicosilazione non enzimatica del collagene dei tessuti periarticolari;
• la necrobiosi lipoidica o Necrobiosis lipoidica diabeticorum;
• la dermopatia diabetica o sindrome della gamba macchiata;
• bullosis diabeticorum o lesioni bollose dei diabetici;
• rubeosi diabetica.

Ispessimento cutaneo

Tabella 2 - Classificazione dell’acanthosis nigricans

Benigna Associata a obesità o diabete Sindromica Maligna Acrale Unilaterale Indotta da farmaci Mista Mod. da J Am Acad Dermatol 1994 ; 31: 1-19

Un sintomo che si può definire “sfuggente” è l’ispessimento cutaneo, che trova la sua massima espressione nella acanthosis nigricans (tabella 2), sindrome con significato clinico variabile, di cui la forma più frequente è quella associata all’insulino-resistenza.
Esistono forme paraneoplastiche e forme diabete-correlate. In generale, durante lo sviluppo della malattia, all'isulinemia, marker biologico della resistenza insulinica, si associano difetti di tolleranza al glucosio; in seguito insorge il diabete.
L’eziologia è legata all’elevata concentrazione di insulina che stimola i recettori IGF dei fibroblasti e dei cheratinociti. Di conseguenza si ha un ispessimento della cute delle pieghe (in particolare ascelle, pieghe inguinali, antecubitali e poplitee), che può estendersi a tutto il tegumento, e che istologicamente presenta papillomatosi, ipercheratosi ortocheratosica, iperpigmentazione. Clinicamente si apprezza una cute delle pieghe con aree di colorito bruno scuro più spesse (figura 1).
Questa forma presenta un’incidenza in netto aumento in correlazione all’aumento dell’obesità nella popolazione generale.
Il primo obiettivo sia a carattere preventivo sia a carattere terapeutico risulta essere la correzione dell’obesità con un adeguato counselling per indurre il paziente a uno stile di vita più salutare, in particolare consigliando un idoneo regime dietetico e una attività fisica adeguata; nel caso l’obiettivo non venga raggiunto si deve ricorrere ai presidi farmacologici, e tra questi la metformina è quello più utilizzato.

Il prurito

Il sintomo prurito, che può precedere, accompagnare o seguire il diabete va considerato a parte, perché non è un segno-sintomo tipico del diabete e non risulta correlato alla gravità della malattia. Inoltre, può essere generalizzato o localizzato, ma è spesso associato.
Tra le possibili cause del prurito sono state ipotizzate:
• la secchezza cutanea conseguente alle alterazioni della sudorazione, spesso ridotta o assente agli arti inferiori, a causa delle alterate funzioni neurovegetative proprie dei diabetici;
• l’insufficienza renale (nei diabetici gravi).
Il prurito della regione ano-genitale e delle pieghe si ritiene invece il più collegato alla presenza di Candida albicans, che nelle pieghe trova un ottimo pabulum.
z Quadri associati
Se associato a ipertrigliceridemia il disordine metabolico si manifesta con gli xantomi eruttivi, mentre l’associazione con l’ipercolesterolemia familiare determina spesso gli xantomi tendinei. Anche gli xantelasmi possono manifestarsi nei diabetici, con o senza iperlipemia associata.
I quadri clinici conseguenti al danno neuro-vascolare nel diabetico vanno dal semplice eczema varicoso localizzato agli arti inferiori alle ulcere vascolari, spesso associate a varici. Importanti sono le manifestazioni del piede diabetico, dove oltre alla microangiopatia può intervenire anche la macroangiopatia.
Nei pazienti diabetici le infezioni cutanee sono più frequenti e anche refrattarie alla terapia: le intertrigini, le vulvovaginiti e le balanopostiti sono le forme classiche provocate dai lieviti e anche infezioni batteriche come impetigine, follicoliti e cellulite sono di frequente riscontro nella pratica ambulatoriale.

Dermatosi correlate alla terapia

In corso di terapia con ipoglicemizzanti orali possono manifestarsi effetti collaterali di carattere cutaneo. Le sulfaniluree e, meno spesso, le biguanidi possono causare reazioni.
Tra le sulfaniluree, la tolbutamide provoca effetti collaterali nell'1% dei pazienti trattati e, nella metà dei casi, è necessaria la sospensione della terapia.
Le reazioni allergiche possono presentarsi anche con l'uso di biguanidi come la fenformina, attualmente utilizzata meno e comunque a bassi dosaggi e in genere in associazione, mentre la clorpropamide può dare reazioni cutanee nel 5% dei pazienti che ne fanno uso. Una possibilità di ridurre gli effetti collaterali è legata all’uso dei nuovi glitazoni, come rosiglitazone e pioglitazone.
Per quanto riguarda l’insulina le reazioni sono presenti nel 5% dei pazienti e sono legate a diversi fattori: tipo di insulina usata, specie animale di provenienza, suscettibilità individuale, modo di somministrazione, mentre reazioni locali possono verificarsi nella sede di iniezione.
Con l'uso delle pompe a perfusione continua sottocutanea risultano aumentati anche i rischi di infezione, per cui è consigliabile cambiare ogni 3-4 giorni la sede dell’iniezione.

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