M.D.
numero 18, 17 maggio 2006
Contrappunto
Appropriatezza fra qualità e risparmio
di Paolo Giarrusso, Medico di medicina generale,
Palermo
L’appropriatezza non deve essere sinonimo di risparmio
o razionamento di risorse, ma deve divenire sempre più
un mezzo per qualificare la spesa sanitaria per far sì
che il cittadino riceva prestazioni di qualità attraverso
una scelta professionale etica
L'appropriatezza
è uno dei nodi cruciali dei sistemi sanitari, teoricamente
di facile soluzione, ma di difficile risoluzione nella pratica
quotidiana. Fin dal 1986 si ci è interrogati su tale
problematica, evidenziando come la notevole variabilità
nell’uso di procedure mediche e nelle terapie per uno stesso
problema spesso non è giustificabile da differenze cliniche
o epidemiologiche, ma da fattori che poco hanno a che fare con
la comune “buona pratica medica” (N Engl J Med 1986;
314: 285-90; Jama 1998; 280: 1000-6). Ciò determina fenomeni
di overuse (quando un intervento medico o una terapia è
prescritta in circostanze in cui il rischio di un danno supera
il possibile beneficio), di underuse (quando un intervento medico
o una terapia non è prescritta in circostanze in cui
esistono comprovate evidenze di beneficio) e di misuse (quando
l’intervento o la terapia prescritta benché appropriata
produce complicanze evitabili per quel paziente, trasformando
in danno il potenziale beneficio). Tutto ciò genera
fenomeni che si ripercuotono non solo sullo stato di salute
del paziente, ma anche sulla sanità pubblica nel suo
insieme.
Oltre al possibile rischio per il singolo paziente, si determinano
elevati impegni di risorse assolutamente non quantificabili
nell’immediato o nel lungo termine per l’erogatore
del servizio.
Nell’overuse o nel misuse lo spreco di risorse è
secondario all’uso di un farmaco o di una procedura diagnostica
di dubbia utilità in quel momento per quel paziente con
quella data patologia e nel caso di misuse l’aggravante
è l’ingente impegno di risorse per curare le reazioni
avverse successive.
Nell’underuse, invece, a un risparmio di risorse nell’immediato
(per esempio non uso di ASA e/o di statine in un paziente con
pregresso infarto del miocardio o con malattia cerebro vascolare,
oppure non utilizzo di una procedura diagnostica ritardando
una possibile diagnosi precoce) si determinerà un enorme
uso di risorse nel medio e nel lungo termine per curare e
assistere quei pazienti che si sarebbero giovati di una cura
o di diagnosi tempestiva.
Da qui l’importanza di sapere effettuare scelte appropriate,
sottolineando però che l’appropriatezza deve sempre
più divenire uno strumento di garanzia per la salute
del singolo individuo e di qualificazione della spesa sanitaria
per l’erogatore del servizio. Per meglio raggiungere tali
obiettivi, strumento indispensabile diviene la valutazione economica
chiara e trasparente di tutti i costi (diretti, indiretti e
intangibili) di una determinata patologia, in modo da potere
evidenziare eventuali scostamenti da medie omogenee prestabilite
che evidenziano problemi di inappropriatezza. In tale caso evidenziarne
le cause, proponendo correttivi, diviene assolutamente indispensabile
sia per migliorare l’efficacia delle prestazioni e sia
per migliorare l’efficienza del servizio.
Inappropriatezze organizzative
Se
appare abbastanza agevole correggere le inappropriatezze dovute
a una carente formazione culturale dei vari operatori, di difficile
risoluzione appare proporre correttivi in caso di inappropriatezze
organizzative non addebitabili a cause mediche quali per esempio:
innalzamento della spesa per cause dovute all’età
dei pazienti, per abolizione dei ticket, o per la tendenza da
parte di strutture assistenziali di secondo e terzo livello
di accaparrare competenze nel management di patologie che trovano
il luogo naturale di assistenza nelle cure primarie (tipico
esempio le frequenti ri-prenotazioni da parte degli specialisti
di pazienti con diabete mellito di tipo 2 ben compensato, non
supportate da cause evidenziate dalle più aggiornate
linee guida condivise).
Aldilà di tutto ciò, comunque, il termine appropriatezza
non deve essere utilizzato come vocabolo analogo di risparmio
o razionamento di risorse, ma deve divenire sempre più
un strumento per qualificare la spesa sanitaria, un mezzo per
far sì che il cittadino possa ricevere prestazioni di
qualità, professionalmente corrette, con risparmio di
risorse per l’erogatore del servizio.
Un obbligo etico
Effettuare prestazioni appropriate, in conclusione, è
un obbligo per tutti i professionisti della sanità, obbligo
che non solo deriva da precise norme contenute nel Codice Penale,
Civile e Deontologico, ma che soprattutto deve scaturire dalla
nostra etica professionale che deve impedirci di non utilizzare
risorse in modo non strettamente necessario per il bene dei
nostri pazienti. Anche perché sprecare risorse in un
mondo globalizzato come il nostro, in un mondo dove milioni
di persone non hanno il minimo necessario per la loro sopravvivenza
e sono costrette a fuggire da fame, miseria e malattie diviene
sempre più un comportamento non più tollerabile
e da censurare come non compatibile con la professione medica.
