M.D. numero 18, 17 maggio 2006

Pratica medica
Picchi ipertensivi mattutini
di Francesco Carelli, Medico di famiglia, Milano, Insegnamento Medicina di Famiglia, Università degli Studi di Milano e Giacomo Bellinvi, Medico tirocinante, Milano

Una donna di 76 anni, dopo modifica della abituale terapia ipertensiva per i buoni livelli pressori ai controlli ambulatoriali, esegue un monitoraggio dinamico nelle 24 ore come controllo per riferiti episodi lipotimici. Il test rivela una tendenza all’inversione della fisiologica escursione circadiana con un picco pressorio al mattino molto presto. Durante il giorno i valori pressori risultano nella norma in ripetuti controlli.

Anamnesi
Nel 2003 episodio di ictus ischemico, che alla TAC mostra una lacuna ischemica ponto-mesencefalica sinistra senza importanza clinica.
Da quell’anno la paziente è in trattamento con nimodipina, lacipidina, cardioaspirina e l’associazione enalapril-idroclorotiazide.

Storia clinica

Nel maggio 2005, visto il buon compenso ai ripetuti controlli ambulatoriali, si decide la modifica della terapia in atto, con sospensione dell’associazione enalapril-idroclorotiazide e introduzione di enalapril, che la paziente assume sempre alle ore 18.00.
La situazione rimane stabile, con riscontri pressori nei limiti della norma.
Nel dicembre 2005, in seguito ad alcuni episodi lipotimici, prescriviamo un monitoraggio dinamico della pressione arteriosa nelle 24 ore.
n Monitoraggio dinamico della PA nelle 24 ore: presenta una tendenza ad inversione della fisiologica escursione circadiana con un marcato picco al mattino molto presto (5.00-6.00 a.m.). In questo intervallo i valori pressori della paziente sono stati costantemente superiori a 170/90 mmHg, con un valore massimo di 214/108 mmHg. Nel corso della giornata la pressione rilevata è stata ripetutamente normale, con presenza anche di episodi ipotensivi (110/50 mmHg alle ore 14.40 p.m.), responsabili dei sintomi della paziente.
n Riflessioni sul tracciato: valori medi di pressione arteriosa più alti nel periodo 23.00-7.00 che nel periodo 7.00-23.00, i cui valori (soprattutto sistolici) sono quasi sempre superiori alla norma. Il test evidenzia inoltre degli sbalzi pressori con un marcato picco ipertensivo al mattino prima del risveglio e alcuni episodi ipotensivi diurni.
In seguito è stato eseguito un ecocardiocolor-Doppler che si è rivelato nella norma per volume delle cavità e cinesi cardiaca e per morfologia e dinamica valvolare.
Un precedente ecocolor-Doppler dei tronchi sovra-aortici aveva rivelato quadro compatibile con età e assenza di problemi al flusso.

Note e approfondimenti

La pressione arteriosa si modifica nell’arco delle 24 ore seguendo un ritmo circadiano che raggiunge un picco al mattino poco dopo il risveglio.
La frequenza di esordio di eventi cardiovascolari acuti (morte improvvisa, infarto miocardico acuto, angina pectoris tipica, ischemia silente, ictus ischemico, angina variabile, aggregabilità piastrinica) sembra seguire un pattern ciclico sincrono.
Alcuni soggetti ipertesi presentano picchi ipertensivi particolarmente spiccati al mattino e questo sembra legato a un’iperattività simpatica.
Un aumento della pressione arteriosa durante le ore notturne, quando la pressione dovrebbe diminuire, può essere in relazione con episodi di apnee notturne e con il russare (abbiamo indagato anamnesticamente questa possibilità con la nostra paziente, ma è risultata negativa).

Strategia terapeutica

Per quanto riguarda la scelta della strategia terapeutica in questi pazienti, in letteratura esistono diverse indicazioni che concordano sull’utilizzo di farmaci a lunga durata d’azione, così da mantenere l’effetto fino alle prime ore del mattino.
Alcuni autori suggeriscono l’uso di telmisartan - antagonista dei recettori per l’angiotensina II - una volta al giorno per il meccanismo d’azione e per la lunga emivita plasmatica.
Telmisartan, un potente e altamente selettivo antagonista dei recettori AT1, ha una struttura bis-benzimidazolica. Tale caratteristica spiega sia l’elevata affinità recettoriale sia le sue proprietà farmacocinetiche. La lunga emivita plasmatica assicura che l’efficacia antipertensiva venga mantenuta per l’intero intervallo fra le assunzioni, incluse quindi le prime ore del mattino.
Altri autori hanno valutato l’efficacia della variazione di orario di somministazione di ACE-inibitori come il perindopril nella riduzione del picco del mattino.

Commento

L’esperienza clinica presentata ha attratto la nostra attenzione per la marcata entità del noto picco del mattino e per quanto questo picco fosse precoce, con dei valori diurni di pressione arteriosa mediamente più bassi dei valori notturni.
Inoltre questo caso clinico fa riflettere su quanto sia importante l’ascolto attento del paziente e un’adeguata indagine dei sintomi riferiti dallo stesso, nonostante l’apparenza clinica.

---