M.D.
numero 20, 31 maggio 2006
Clinica
Psiche e soma: nuovo approccio al trattamento
della depressione
di Ferdinando Pellegrino, Psichiatra, Direttore UO Salute Mentale
Asl Salerno 1, Costa d’Amalfi
In
diverse situazioni la depressione è mascherata e i sintomi
somatici possono esserne l’unica manifestazione. La particolare
sensibilità del Mmg può fare emergere il nucleo
depressivo che sottende il quadro clinico, consentendo così
la formulazione di un adeguato trattamento, che oggi si avvale
di efficaci presidi farmacologici in grado di ottenere un elevato
tasso di remissione
Le
ragioni del malessere e del benessere quotidiano si ritrovano
nella storia di ogni singolo individuo; qualsiasi evento della
vita può essere infatti interpretato come l’epilogo
della sua storia personale, familiare e ambientale.
La medicina psicosomatica compendia questa esigenza di comprensione
globale dell’uomo, considerandone sia gli aspetti “psichici”
sia “somatici”.
Ogni organo (e ogni individuo) possiede uno stato ideale di
funzionamento: c'è una temperatura corporea ottimale,
un certo livello di acidità gastrica, un’ossigenazione
ideale, ecc. In termini biologici qualunque stimolo agisca perturbando
queste condizioni ideali di funzionamento può essere
considerato un fattore di stress (“stressor”) e ogni
adattamento che l'organismo mette in atto per ristabilire l'equilibrio
può essere considerato una “risposta di stress”
(studiata da Hans Selye) e nota come “sindrome generale
di adattamento”.
Lo stress non si può evitare, anzi è proprio grazie
allo stress che si riesce a sopravvivere. Un certo grado di
stress ha infatti effetti positivi nell'economia globale di
una persona, in quanto consente all'organismo di migliorare
il modo di affrontare le situazioni critiche, “caricandosi”
in maniera adeguata. Si diventa vigili, attenti al punto giusto:
l'apprendimento migliora, le capacità di attenzione,
di concentrazione e di percezione si affinano, si dà
più spazio all'intuizione e alla creatività, ottenendo
la spinta necessaria per la migliore espressione di sé
(“eustress”).
Quando invece si diventa tesi, eccessivamente vigili o troppo
caricati, l'agitazione, l'irrequietezza e l'ansia entrano a
far parte della nostra esperienza, rendendoci talvolta la vita
impossibile; quando cioè i meccanismi di risposta allo
stress si alterano in modo eccessivo o comunque non vengono
adeguatamente controllati lo stress stesso diventa causa di
disfunzione e di malattia, di "distress" o disadattamento,
o vera patologie mentale.
L'adattabilità dell'organismo ha infatti limiti che non
possono essere superati e tutte le ricerche dimostrano che la
resistenza agli agenti stressanti può arrivare solo fino
a un certo punto.
In questo senso, scriveva Selye, le “erronee risposte adattive
dell'organismo sembrano scatenare o incoraggiare varie malattie,
fra cui disturbi emotivi, cefalee, insonnia, ipertensione, ulcere
gastriche e duodenali, certe forme reumatiche o allergiche e
malattie renali o cardiovascolari”. Allo stesso modo stanchezza,
dolori al petto o alla schiena, vertigini, crampi allo stomaco
possono essere espressione di un nucleo depressivo a prevalente
espressività somatica.
Riconoscimento
della depressione mascherata
Dal punto di vista clinico l’abbassamento del tono dell’umore
e la perdita della capacità di provare interesse o piacere
per la vita sono i sintomi principali della depressione; tuttavia
in molte circostanze la depressione è mascherata (masked
depression) con tutta una serie di sintomi fisici.
L’OMS, nel definire alcune raccomandazioni per il medico
di medicina generale, sottolinea che il “paziente può
presentarsi inizialmente per uno o più sintomi fisici
(affaticamento, dolore)” e che solo un’ulteriore indagine
psicologica e la particolare sensibilità del medico può
fare emergere il nucleo depressivo che sottende il quadro clinico,
consentendo così la formulazione di un adeguato trattamento
(tabella 1).
Un’analisi attenta delle scale di valutazione psichiatriche
per la depressione (tabella 2) e dei sistemi nosografici utilizzati
in psichiatria consente di riflettere sul fatto che molti sintomi
fisici sono parte integrante della depressione: ansia somatica
(secchezza delle fauci, meteorismo, crampi, palpitazioni, cefalea,
sudorazione, sintomi somatici gastroenterici (senso di peso
all’addome, perdita dell’appetito, ecc), sintomi somatici
generali (pesantezza agli arti, alla schiena, dolori muscolari,
perdita di energia e facile affaticabilità), sintomi
genitali (perdita della libido, disturbi mestruali), perdita
di peso.
Il problema della depressione a prevalente espressività
somatica è pertanto di vitale importanza e soprattutto
in medicina generale costituisce motivo frequente di consultazione;
la genesi di questo fenomeno può essere ricondotta a
fattori sociali e psicologici.
I
sintomi fisici sono accettati più facilmente dalla società
rispetto alla comune nozione di malattia mentale; è
più comprensibile e accettata una malattia fisica per
attirare l’attenzione su di sé e per esprimere il
proprio malessere piuttosto che ammettere il proprio disagio
psicologico o un fallimento esistenziale.
Dal punto di vista psicologico il fenomeno della somatizzazione
appare invece intimamente connesso alla difficoltà di
entrare in contatto con il proprio mondo interiore e avere conoscenza
e padronanza delle emozioni. Questo fenomeno è noto con
il termine alexitimia ed è stato descritto da Sifneos
nel 1972 in seguito a osservazioni condotte su pazienti affetti
da disturbi psicosomatici.
Alexitimia vuole dire "mancanza di parole nell'esprimere
le emozioni"; l'impasse corrisponde all'impossibilità
dei pazienti di esprimere i loro problemi e i loro fantasmi.
I loro corpi diventano il solo mezzo per proiettare fuori dalla
propria sfera psichica ciò che li tormenta. Essi tendono
a descrivere volentieri, e in modo stereotipato, ciò
che sentono nel proprio corpo, ma restano strettamente legati
a queste realtà e nascondono i sentimenti dietro questa
facciata somatica.
Dal punto di vista clinico la comprensione di queste problematiche
è importante per poter relazionarsi in modo adeguato
al paziente e accedere alle vere ragioni della sofferenza psichica.
In molte occasioni il medico tende infatti a sottostimare il
problema, favorendo la strutturazione e cronicizzazione dei
sintomi; è importante invece considerare la valutazione
dello stato affettivo del paziente come parte integrante della
visita medica, avendo cura di approfondire le problematiche
connesse alla natura della depressione e alla molteplicità
delle sue manifestazioni cliniche.
Alla pari di altre patologie, come l’ipertensione o il
diabete, è quindi auspicabile il riconoscimento precoce
e il trattamento della depressione nel contesto della medicina
generale.
Dopo aver formulato la diagnosi, e valutato il significato clinico
del disagio emotivo, occorre considerare il livello di gravità
del disturbo depressivo. Più in generale la valutazione
della gravità dell’episodio depressivo deve riguardare
la funzionalità globale del soggetto, quanto cioè
il disturbo incide sulla sua vita.
Se il soggetto è in grado di svolgere le normali occupazioni,
anche se con sforzo, depone per la presenza di un quadro depressivo
di lieve entità.
Se i disturbi sono invece permanenti e invalidanti, causano
cioè una compromissione severa della funzionalità
psicologica, familiare, sociale e lavorativa del soggetto, il
livello clinico del disturbo può essere considerato grave.
Strumenti
terapeutici
Gli strumenti terapeutici disponibili nel trattamento dei disturbi
depressivi sono di tipo farmacologico e psicoterapeutico in
relazione al singolo caso clinico.
Gli antidepressivi rappresentano i farmaci utilizzati per il
trattamento della depressione (tabella 3) e sono costituiti
da una serie di composti che hanno diverse caratteristiche farmacodinamiche,
farmacocinetiche e tossicologiche; la caratterizzazione principale
dipende dalla diversa attività svolta a livello della
neurotrasmissione.
Ricordiamo gli antidepressivi triciclici (TCA) come la clorimipramina,
gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
(SSRI), come la paroxetina e gli inibitori della ricaptazione
della serotonina e della noradrenalina (SNRI), come la duloxetina.
Quest’ultima, in particolare, ha dimostrato di essere efficace
su un ampio spettro di sintomi, grazie al suo meccanismo d’azione
bilanciato su serotonina e noradrenalina, già ai dosaggi
terapeutici: duloxetina agisce infatti sia sui sintomi psichici
che sui sintomi fisici della depressione.
In
linea generale oggi si tende a proporre schemi terapeutici semplici,
mirando alla monosomministrazione sia per la potenziale pericolosità
- e inutilità - di associazioni farmacologiche multiple
sia per favorire la compliance. È importante sottolineare
come evidenze consolidate dimostrano la necessità di
utilizzare la stessa dose in tutte le fasi del trattamento.
Per rendere appropriato l’intervento prescrittivo è
fondamentale la conoscenza approfondita delle basi scientifiche
di qualsiasi sostanza prescritta, dai processi farmacocinetici
alle interazioni farmacologiche, dai processi farmacodinamici
al dosaggio terapeutico, dagli effetti collaterali alla prescrizione
di un farmaco in particolari situazioni (adolescenza, anziani,
sesso, allattamento). È inoltre importante sottoporre
il paziente a periodici controlli clinici per favorire un attento
monitoraggio del quadro clinico e della risposta al trattamento.
L’intervento psicoterapeutico mira invece al “contenimento
emotivo della crisi” e al riassetto delle funzioni difensive
dell’individuo aiutandolo ad assumere un atteggiamento
proattivo nei confronti della vita; specifiche tecniche psicoterapeutiche
consentono oggi di formulare un piano terapeutico individuale
che, muovendosi dalle caratteristiche base di personalità
del paziente, attraverso l’analisi della condizione clinica
attuale e delle risorse disponibili, favoriscono la riorganizzazione
funzionale dell’Io.
L’integrazione di interventi farmacologici e psicoterapeutici,
sia operata dallo specialista che frutto della collaborazione
di un medico di medicina generale e uno psicoterapeuta consente
di ottenere migliori risultati.
