
M.D.
numero 21, 7 giugno 2006
Focus
on
Quale governo della domanda?
di Giuseppe Belleri, Medico di medicina generale Flero
(BS)
Le
inedite forme di traduzione del bisogno di salute in domanda
possono interagire in modo significativo con il tradizionale
rapporto fiduciario su cui si regge la medicina generale,
sottoponendolo a molteplici tensioni. E di questa possibilità,
che diventa sempre più realtà, sono ben consci
i medici famiglia. È necessario quindi che il governo
della domanda si differenzi in omologhe forme per potere
realmente perseguire l’anelato “controllo”
sia della domanda sia dell’offerta di salute. |
Le
considerazioni critiche di Francesco Taroni, direttore dell’Agenzia
Sanitaria Regionale dell’Emilia Romagna, sul governo clinico
si possono estendere al governo della domanda: “i processi
di produzione e distribuzione dei servizi sanitari si svolgono
attraverso reti di relazioni complesse e scarsamente gerarchizzabili
fra organizzazioni e professioni diverse, in cui nessuno dei
numerosi attori può esercitare la funzione di comando
e controllo e, parallelamente, non esiste un unico soggetto
cui imputare responsabilità complessive”.
Una significativa chiosa, da cui partire, per delineare il dibattito
attorno al governo clinico ha dato vita a un diffuso intereresse
per il “governo della domanda” (vedi pagina 5).
A questo argomento epidemiologi ed economisti sanitari hanno
dedicato infatti una spiccata attenzione.
In particolare, il presente contributo in rapporto al ruolo
delle cure primarie prenderà come riferimento un convegno
sull’argomento svoltosi a Firenze nel 2004 (numero monografico
di “Salute e territorio” n. 143 del 2004) e un volume
interamente dedicato al governo della domanda con i contributi
degli economisti sanitari del CERGAS dell’Università
Bocconi (a cura di Tozzi e Vendramini, Mc Graw-Hill, Bologna
2004).
Gli economisti sanitari concordano nel sottolineare l’interdipendenza
tra offerta e domanda.
Secondo Francesco Longo tali relazioni trovano il loro fondamento
in due fenomeni tipici del “mercato” sanitario: la
funzione di agenzia esercitata dal professionista su mandato
del suo “principale” (l’assistito) e la facoltà
dell’offerta di indurre la domanda, talvolta con finalità
opportunistiche.
In altri termini “il governo della domanda non può
essere inteso unicamente come indirizzo degli utenti, ma deve
essere ripensato come governo delle strutture d’offerta,
le quali sono in ogni caso capaci di indurre tutta la domanda
che ritengono opportuno soddisfare” mentre per Emanuele
Vendramini nel mondo sanitario “in cui è proprio
l’offerta a indurre la domanda, l’inefficacia è
dovuta sostanzialmente all’autoreferenzialità e
alla capacità di autoindursi tipica dell’offerta”.
I principali strumenti per il governo della domanda sono l’accreditamento
dei produttori (governo dell’offerta) e la compartecipazione
degli utenti alla spesa (governo della domanda potenziale).
Medicina generale: un’area distintiva
Il governo della domanda nelle cure primarie deve tenere conto
delle caratteristiche distintive della medicina generale (analisi
micro):
-
la
rilevanza epidemiologica delle patologie sotto-soglia, autolimitanti
e a prognosi favorevole (la cosiddetta “zona grigia”
che sfugge all’EBM);
-
l’importanza
del sapere tacito, delle scelte cliniche dettate dall’esperienza
e dall’ intuito contingente;
-
la
presenza di un clima negoziale tra medico e assistito;
-
l’influenza
degli altri attori professionali “induttori” di
prestazioni;
-
una
rilevante domanda di interventi genericamente preventivi o
di “conforto”, per esempio richieste di accertamenti
per controllo, prevenzione ecc.
Sul
versante economico-amministrativo (analisi macro) la medicina
generale ha connotati altrettanto particolari:
-
il
generalista ricopre un duplice ruolo: di agenzia, essendo
nel contempo l’agente del paziente e del terzo pagante,
vale a dire l’azienda sanitaria;
-
il
rapporto di lavoro convenzionale comporta vincoli burocratici
e una limitata autonomia decisionale (note AIFA, protocolli
diagnostici, Lea regionali ecc.);
-
il
medico di medicina generale svolge contemporaneamente compiti
di erogatore diretto di assistenza primaria e di mediatore/acquirente
di prestazioni verso il II livello (gatekeeper);
-
infine
la remunerazione a quota capitaria è funzionale alla
presa in carico “olistica” degli assistiti e alla
continuità assistenziale.
Il
Mmg, inoltre nei contesti metropolitani, deve fronteggiare la
concorrenza dell’offerta specialistica e delle pratiche
non-convenzionali.
Il ruolo debole del medico di famiglia
In un certo senso il Mmg è il vaso di coccio del sistema
e proprio per queste sue caratteristiche di “debolezza”
la medicina territoriale si configura come potenziale terreno
da colonizzare da parte di altri attori professionali in una
sorta di “bracconaggio professionale”, per usare la
colorita ed efficace metafora coniata dal sociologo sanitario
Willem Tousijn. Ciononostante la medicina generale incontra
il favore della popolazione come dimostrano le indagini sulla
qualità percepita e sulla soddisfazione che pongono invariabilmente
il Mmg ai vertici del gradimento degli assistiti.
La complessità sociorelazionale della medicina generale
è dovuta a un’altra particolarità che la
differenzia dagli altri comparti del Ssn: il rapporto di fiducia
tra Mmg e assistito che si basa sulla reciproca facoltà
di scelta/revoca.
Il tema della fiducia può essere esaminato da tre diverse
angolature:
-
la
fiducia è un bene relazionale per eccellenza, in quanto
cemento della socialità e dei rapporti economici;
-
in
secondo luogo la revocabilità della fiducia si può
rivelare un mezzo di regolazione del sistema e strumento per
influenzare la qualità dell’assistenza;
-
infine
la facoltà di scelta/revoca condiziona gli equilibri
relazionali del triangolo ai cui vertici troviamo il Mmg,
l’assistito e lo specialista.
Il
dibattito sul governo della domanda ha sottovalutato queste
componenti sociorelazionali che hanno invece importanti riflessi
sulle possibilità del Mmg di esercitare un effettivo
controllo unidirezionale sui processi interattivi che lo coinvolgono.
Ciò non stupisce: si tratta infatti delle componenti
sociologiche sottovalutate dalla letteratura economica che invece,
rileva il sociologo Guido Girelli, sono tipiche del “mercato
sanitario, con le sue norme, i suoi ruoli, le sue relazioni
di potere e le sue gerarchie”. Per esempio nei testi a
cui si è fatto riferimento l’analisi degli aspetti
sociologici e relazionali, correlati al tema della fiducia,
appare riduttiva o solo abbozzata. Gli unici accenni sono indiretti
e finalizzati a illustrare aspetti particolari - l’uno
positivo e l’altro negativo - delle dinamiche relazionali
caratteristiche del contesto territoriale.
Gli economisti vedono di buon occhio la diffusione delle forme
associative sul territorio per avviare processi di empowerment
del Mmg e riequilibrare i rapporti di sapere/potere con gli
altri attori professionali. Altri studiosi invece paventano
il rischio che la gratuità delle prestazioni possa generare
un circolo vizioso nel rapporto medico-paziente, con una possibile
“collusione implicita” tra i due soggetti a danno
del terzo pagante.
In un altro contesto invece l’epidemiologo Donzelli auspica
che il Mmg si assuma “l’onere di mettere in discussione
con gli specialisti ospedalieri e con i propri assistiti molte
delle prescrizioni degli stessi specialisti”.
Sul medesimo versante si colloca un direttore di dipartimento
ospedaliero che a proposito dell’incremento di alcune prestazioni
(TAC, ecografie, RMN, ecc.) lamenta “la debolezza del nostro
controllo-
rigeneratore di spesa che è il Mmg, il quale subisce
le conseguenze del suo isolamento e le logiche ricattatorie
dei suoi assistiti che spesso puntano di fatto ad una autoprescrizione”.
Dal bisogno alla domanda espressa: la complessità socio-relazionale
Il rapporto di fiducia, nei suoi diversi significati, è
all’origine di tensioni che investono il Mmg: da un lato
si rivela un ingrediente fondamentale, in quanto bene che cementa
la relazione con l’assistito dall’altro, in virtù
della sua revocabilità, la fiducia assumere il ruolo
di regolatore e di modulatore della qualità del servizio,
ma anche fonte di incertezza che può condizionare negativamente
i comportamenti e le scelte professionali (la revoca utilizzata
o in senso opportunistico dall’assistito o collusivo con
il medico, ai danni del terzo pagante).
Inoltre il rapporto tra relazione fiduciaria e governo della
domanda è rilevante per alcune problematiche organizzative:
l’attribuibilità economica delle prestazioni ai
diversi agenti professionali, nell’ottica del budget come
tetto di spesa programmato; i conflitti tra le preferenze dei
diversi “principali” del Mmg (assistito, dirigenza
Asl, agenzie regolatorie nazionali, ecc.); il ruolo dei diversi
attori professionali nell’orientamento della domanda (autoinduzione
delle prestazioni da parte dell’offerta specialistica).
Nella società complessa infine la conversione del bisogno
in domanda esplicita di prestazioni medico-sanitarie non è
più appannaggio esclusivo delle cure primarie, ma si
differenzia in altri livelli:
-
quello
gestito autonomamente dal cittadino allorché avverte
un disturbo;
-
quello
del medico di famiglia, primo referente dell’assistito,
che fornisce la prestazione di base;
-
quello
dello specialista che eroga la prestazione di II livello e
attiva altre forme di domanda.
Vediamo
in dettaglio due esempi di conversione del bisogno in domanda
espressa che bypassa il filtro delle cure primarie.
A. Nel recente passato l’ipotesi della dominanza professionale,
teorizzata da Talcott Parsons negli anni Cinquanta, era la premessa
per lo svolgimento di una funzione di agenzia “perfetta”.
A quell’epoca infatti il cittadino-paziente si sottometteva
naturalmente, dopo aver riferito i suoi disturbi, alle prescrizioni
del medico, che esercitava quindi in modo esclusivo e “naturale”
il ruolo di tradurre i bisogni soggettivi in domanda esplicita
di prestazioni.
Oggi non è più così e quel modello ideale
appare ormai superato dall’evoluzione socioculturale: il
cittadino-consumatore informato reclama l’accesso diretto
alle prestazioni, talvolta prima ancora di aver esposto i suoi
disturbi. Il protagonismo dell’assistito introduce elementi
di negoziazione con l’agente medico per l’accesso alle
prestazioni e si esprime in tre inediti fenomeni:
1. richieste esplicite al medico di medicina generale di “fare
tutti gli esami del sangue”, accertamenti diagnostici preventivi
ecc.;
2. accesso diretto al II livello (specialistica privata, medicine
non convenzionali ecc.);
3. empowerment del consumatore, che è alla base di nuove
forme di traduzione del bisogno (auto-diagnosi e auto-medicazione,
auto-gestione delle malattie croniche, associazioni di malati,
ecc.).
L’assistito in sostanza induce in modo diretto, cioè
a prescindere dall’agente medico, l’offerta poiché
si ritiene legittimato a tradurre personalmente il bisogno in
prestazioni sanitarie.
Questo processo di autonomia dal sapere medico è accentuato
dall’accesso alle informazioni (rubriche sulla salute di
quotidiani e periodici, siti internet, trasmissioni televisive)
e da un’offerta capillare e diversificata (attività
libero-professionale intra ed extra-moenia, esami bioumorali eseguiti
in farmacia, centri privati) che incentiva l’accesso diretto
II livello e il bypass delle cure primarie.
B. Sul versante opposto in virtù di varie concause (la
transizione epidemiologica dalle malattie acuto-infettive a quelle
cronico-degenerative, l’accentuata divisione del lavoro,
l’innovazione bio-tecnologica e la conseguente differenziazione
funzionale del sistema organizzativo) anche il II livello contribuisce
in modo significativo alla traduzione del bisogno in domanda e
a orientare l’offerta di prestazioni.
Valga per tutti l’esempio del pronto soccorso. Da almeno
una decina d’anni le statistiche segnalano un continuo aumento
degli accessi impropri alle strutture ospedaliere d’emergenza,
dovuti ai cosiddetti codici bianchi. L’accesso diretto dell’assistito
al nosocomio salta il filtro del medico di medicina generale,
vanificandone quindi la funzione di traduttore del bisogno e di
orientamento della domanda. Conseguentemente la traduzione del
bisogno in domanda slitta dal I al II livello, che opera in condizioni
di maggiore incertezza (deficit di informazioni sul paziente,
contesto emergenziale, rischio medico-legale di sottovalutazione
del problema, esigenze organizzative di filtro al ricovero ecc.)
e quindi è portato ad acquisire il maggior numero informazioni
per poter discriminare l’urgenza vera dalla pseudo-urgenza.
Anche nella gestione delle patologie croniche il II livello gioca
un ruolo significativo nella traduzione del bisogno in domanda
di prestazioni. In questo settore infatti il Mmg delega spesso
alla medicina specialistica alcune decisioni rilevanti (ricoveri
per interventi di by-pass, rivascolarizzazione coronarica, cataratta,
ecc.) o la presa in carico degli assistiti portatori di malattie
croniche a bassa prevalenza (HIV, neoplasie, malattie
autoimmuni, ecc.) o di particolare complessità, come il
diabetico di tipo I in fase di instabilità o complicanze.
Infine la delega decisionale del Mmg allo specialista è
formalmente prevista dalle norme per la rimborsabilità
dei farmaci soggetti a note AIFA e piano terapeutico dei centri
specialistici.
Bibliografia
disponibile a richiesta: bellegi@inwind.it
Identikit
e modelli interpretativi |
Secondo
David Pencheon (Institute of Public Health, Cambridge,
UK) il governo della domanda “consiste nell’identificare
dove, come, perché e da chi origina la domanda
di prestazioni sanitarie e nel decidere come questa debba
essere trattata (ridotta, modificata o accresciuta) in
modo da tendere ad un sistema sanitario efficiente, appropriato
ed equo” (BMJ 1998;
316:1665-67).
Il modello interpretativo dell’incontro tra domanda
e offerta comprende tre stadi di un processo che ha come
finalità la traduzione del bisogno soggettivo dell’assistito
in prestazioni medico-sanitarie:
1. il cittadino avverte un bisogno di salute, solitamente
come malessere derivante dal divario tra lo stato di salute
percepito e quello atteso;
2. cerca una prima risposta autonoma al proprio bisogno
(automedicazione, consulenze informali, ecc.) condizionata
dalle sue conoscenze sui mezzi adatti a recuperare il
benessere psicofisico;
3. in caso di esito negativo si rivolge ad un professionista
che, in qualità di agente, converte il bisogno
in prescrizioni diagnostiche e/o terapeutiche, erogate
dal medesimo (I livello) o da altri professionisti di
II o III livello.
All’interno di questo modello assume una particolare
rilevanza
il processo di trasformazione del bisogno soggettivo dell’assistito
(domanda potenziale) in domanda espressa o esplicita (derivata)
che costituisce l’oggetto specifico del governo della
domanda, intesa come “management del rapporto tra
azienda, professionisti e pazienti, per realizzare appropriatezza
tra domanda e offerta”.
Secondo l’economista sanitario Cesare Cislaghi tre
sono
i livelli in cui si articola il governo della domanda
• quello economico, inerente alla razionalità
delle scelte allocative (efficienza), all’accessibilità
e disponibilità dei servizi (il contenimento e
la qualificazione dell’offerta si traduce, quasi
automaticamente, in governo della domanda);
• quello clinico-epidemiologico, attinente ai problemi
dell’appropriatezza delle scelte diagnostico-terapeutiche
dei professionisti e all’intervento sui bisogni della
popolazione, anche per contenere la domanda impropria;
• il governo squisitamente politico, vale a dire
gli aspetti
di rappresentanza e di partecipazione alle scelte politiche
(per esempio il coinvolgimento degli enti locali nella
gestione dei servizi).
Per altri economisti il governo ha come oggetto sia la
domanda autonoma, formulata direttamente dai “consumatori”
di servizi sanitari, sia quella derivata, orientata dai
professionisti sanitari, per cui si distinguono due tipologie
di strumenti di controllo:
• quelli diretti a contenere il primo tipo di domanda:
compartecipazione alla spesa (ticket sanitari su accertamenti
o farmaci), razionamento mediante liste d’attesa,
educazione sanitaria della popolazione;
• quelli indiretti di tipo selettivo, rivolti alla
domanda espressa: empowerment della medicina generale,
linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici, criteri
espliciti di priorità
per la gestione delle liste d’attesa.
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