MD 21

M.D. numero 21, 7 giugno 2006

Focus on
Quale governo della domanda?
di Giuseppe Belleri, Medico di medicina generale Flero (BS)

Le inedite forme di traduzione del bisogno di salute in domanda possono interagire in modo significativo con il tradizionale rapporto fiduciario su cui si regge la medicina generale, sottoponendolo a molteplici tensioni. E di questa possibilità, che diventa sempre più realtà, sono ben consci i medici famiglia. È necessario quindi che il governo della domanda si differenzi in omologhe forme per potere realmente perseguire l’anelato “controllo” sia della domanda sia dell’offerta di salute.

Le considerazioni critiche di Francesco Taroni, direttore dell’Agenzia Sanitaria Regionale dell’Emilia Romagna, sul governo clinico si possono estendere al governo della domanda: “i processi di produzione e distribuzione dei servizi sanitari si svolgono attraverso reti di relazioni complesse e scarsamente gerarchizzabili fra organizzazioni e professioni diverse, in cui nessuno dei numerosi attori può esercitare la funzione di comando e controllo e, parallelamente, non esiste un unico soggetto cui imputare responsabilità complessive”.
Una significativa chiosa, da cui partire, per delineare il dibattito attorno al governo clinico ha dato vita a un diffuso intereresse per il “governo della domanda” (vedi pagina 5).
A questo argomento epidemiologi ed economisti sanitari hanno dedicato infatti una spiccata attenzione.
In particolare, il presente contributo in rapporto al ruolo delle cure primarie prenderà come riferimento un convegno sull’argomento svoltosi a Firenze nel 2004 (numero monografico di “Salute e territorio” n. 143 del 2004) e un volume interamente dedicato al governo della domanda con i contributi degli economisti sanitari del CERGAS dell’Università Bocconi (a cura di Tozzi e Vendramini, Mc Graw-Hill, Bologna 2004).
Gli economisti sanitari concordano nel sottolineare l’interdipendenza tra offerta e domanda.
Secondo Francesco Longo tali relazioni trovano il loro fondamento in due fenomeni tipici del “mercato” sanitario: la funzione di agenzia esercitata dal professionista su mandato del suo “principale” (l’assistito) e la facoltà dell’offerta di indurre la domanda, talvolta con finalità opportunistiche.
In altri termini “il governo della domanda non può essere inteso unicamente come indirizzo degli utenti, ma deve essere ripensato come governo delle strutture d’offerta, le quali sono in ogni caso capaci di indurre tutta la domanda che ritengono opportuno soddisfare” mentre per Emanuele Vendramini nel mondo sanitario “in cui è proprio l’offerta a indurre la domanda, l’inefficacia è dovuta sostanzialmente all’autoreferenzialità e alla capacità di autoindursi tipica dell’offerta”.
I principali strumenti per il governo della domanda sono l’accreditamento dei produttori (governo dell’offerta) e la compartecipazione degli utenti alla spesa (governo della domanda potenziale).

Medicina generale: un’area distintiva

Il governo della domanda nelle cure primarie deve tenere conto delle caratteristiche distintive della medicina generale (analisi micro):

la rilevanza epidemiologica delle patologie sotto-soglia, autolimitanti e a prognosi favorevole (la cosiddetta “zona grigia” che sfugge all’EBM);
l’importanza del sapere tacito, delle scelte cliniche dettate dall’esperienza e dall’ intuito contingente;
la presenza di un clima negoziale tra medico e assistito;
l’influenza degli altri attori professionali “induttori” di prestazioni;
una rilevante domanda di interventi genericamente preventivi o di “conforto”, per esempio richieste di accertamenti per controllo, prevenzione ecc.

Sul versante economico-amministrativo (analisi macro) la medicina generale ha connotati altrettanto particolari:

il generalista ricopre un duplice ruolo: di agenzia, essendo nel contempo l’agente del paziente e del terzo pagante, vale a dire l’azienda sanitaria;
il rapporto di lavoro convenzionale comporta vincoli burocratici e una limitata autonomia decisionale (note AIFA, protocolli diagnostici, Lea regionali ecc.);
il medico di medicina generale svolge contemporaneamente compiti di erogatore diretto di assistenza primaria e di mediatore/acquirente di prestazioni verso il II livello (gatekeeper);
infine la remunerazione a quota capitaria è funzionale alla presa in carico “olistica” degli assistiti e alla continuità assistenziale.

Il Mmg, inoltre nei contesti metropolitani, deve fronteggiare la concorrenza dell’offerta specialistica e delle pratiche non-convenzionali.

Il ruolo debole del medico di famiglia

In un certo senso il Mmg è il vaso di coccio del sistema e proprio per queste sue caratteristiche di “debolezza” la medicina territoriale si configura come potenziale terreno da colonizzare da parte di altri attori professionali in una sorta di “bracconaggio professionale”, per usare la colorita ed efficace metafora coniata dal sociologo sanitario Willem Tousijn. Ciononostante la medicina generale incontra il favore della popolazione come dimostrano le indagini sulla qualità percepita e sulla soddisfazione che pongono invariabilmente il Mmg ai vertici del gradimento degli assistiti.
La complessità sociorelazionale della medicina generale è dovuta a un’altra particolarità che la differenzia dagli altri comparti del Ssn: il rapporto di fiducia tra Mmg e assistito che si basa sulla reciproca facoltà di scelta/revoca.
Il tema della fiducia può essere esaminato da tre diverse angolature:

la fiducia è un bene relazionale per eccellenza, in quanto cemento della socialità e dei rapporti economici;
in secondo luogo la revocabilità della fiducia si può rivelare un mezzo di regolazione del sistema e strumento per influenzare la qualità dell’assistenza;
infine la facoltà di scelta/revoca condiziona gli equilibri relazionali del triangolo ai cui vertici troviamo il Mmg, l’assistito e lo specialista.

Il dibattito sul governo della domanda ha sottovalutato queste componenti sociorelazionali che hanno invece importanti riflessi sulle possibilità del Mmg di esercitare un effettivo controllo unidirezionale sui processi interattivi che lo coinvolgono. Ciò non stupisce: si tratta infatti delle componenti sociologiche sottovalutate dalla letteratura economica che invece, rileva il sociologo Guido Girelli, sono tipiche del “mercato sanitario, con le sue norme, i suoi ruoli, le sue relazioni di potere e le sue gerarchie”. Per esempio nei testi a cui si è fatto riferimento l’analisi degli aspetti sociologici e relazionali, correlati al tema della fiducia, appare riduttiva o solo abbozzata. Gli unici accenni sono indiretti e finalizzati a illustrare aspetti particolari - l’uno positivo e l’altro negativo - delle dinamiche relazionali caratteristiche del contesto territoriale.
Gli economisti vedono di buon occhio la diffusione delle forme associative sul territorio per avviare processi di empowerment del Mmg e riequilibrare i rapporti di sapere/potere con gli altri attori professionali. Altri studiosi invece paventano il rischio che la gratuità delle prestazioni possa generare un circolo vizioso nel rapporto medico-paziente, con una possibile “collusione implicita” tra i due soggetti a danno del terzo pagante.
In un altro contesto invece l’epidemiologo Donzelli auspica che il Mmg si assuma “l’onere di mettere in discussione con gli specialisti ospedalieri e con i propri assistiti molte delle prescrizioni degli stessi specialisti”.
Sul medesimo versante si colloca un direttore di dipartimento ospedaliero che a proposito dell’incremento di alcune prestazioni (TAC, ecografie, RMN, ecc.) lamenta “la debolezza del nostro controllo-
rigeneratore di spesa che è il Mmg, il quale subisce le conseguenze del suo isolamento e le logiche ricattatorie dei suoi assistiti che spesso puntano di fatto ad una autoprescrizione”.

Dal bisogno alla domanda espressa: la complessità socio-relazionale

Il rapporto di fiducia, nei suoi diversi significati, è all’origine di tensioni che investono il Mmg: da un lato si rivela un ingrediente fondamentale, in quanto bene che cementa la relazione con l’assistito dall’altro, in virtù della sua revocabilità, la fiducia assumere il ruolo di regolatore e di modulatore della qualità del servizio, ma anche fonte di incertezza che può condizionare negativamente i comportamenti e le scelte professionali (la revoca utilizzata o in senso opportunistico dall’assistito o collusivo con il medico, ai danni del terzo pagante).
Inoltre il rapporto tra relazione fiduciaria e governo della domanda è rilevante per alcune problematiche organizzative: l’attribuibilità economica delle prestazioni ai diversi agenti professionali, nell’ottica del budget come tetto di spesa programmato; i conflitti tra le preferenze dei diversi “principali” del Mmg (assistito, dirigenza Asl, agenzie regolatorie nazionali, ecc.); il ruolo dei diversi attori professionali nell’orientamento della domanda (autoinduzione delle prestazioni da parte dell’offerta specialistica).
Nella società complessa infine la conversione del bisogno in domanda esplicita di prestazioni medico-sanitarie non è più appannaggio esclusivo delle cure primarie, ma si differenzia in altri livelli:

quello gestito autonomamente dal cittadino allorché avverte un disturbo;
quello del medico di famiglia, primo referente dell’assistito, che fornisce la prestazione di base;
quello dello specialista che eroga la prestazione di II livello e attiva altre forme di domanda.

Vediamo in dettaglio due esempi di conversione del bisogno in domanda espressa che bypassa il filtro delle cure primarie.
A. Nel recente passato l’ipotesi della dominanza professionale, teorizzata da Talcott Parsons negli anni Cinquanta, era la premessa per lo svolgimento di una funzione di agenzia “perfetta”.
A quell’epoca infatti il cittadino-paziente si sottometteva naturalmente, dopo aver riferito i suoi disturbi, alle prescrizioni del medico, che esercitava quindi in modo esclusivo e “naturale” il ruolo di tradurre i bisogni soggettivi in domanda esplicita di prestazioni.
Oggi non è più così e quel modello ideale appare ormai superato dall’evoluzione socioculturale: il cittadino-consumatore informato reclama l’accesso diretto alle prestazioni, talvolta prima ancora di aver esposto i suoi disturbi. Il protagonismo dell’assistito introduce elementi di negoziazione con l’agente medico per l’accesso alle prestazioni e si esprime in tre inediti fenomeni:
1. richieste esplicite al medico di medicina generale di “fare tutti gli esami del sangue”, accertamenti diagnostici preventivi ecc.;
2. accesso diretto al II livello (specialistica privata, medicine non convenzionali ecc.);
3. empowerment del consumatore, che è alla base di nuove forme di traduzione del bisogno (auto-diagnosi e auto-medicazione, auto-gestione delle malattie croniche, associazioni di malati, ecc.).
L’assistito in sostanza induce in modo diretto, cioè a prescindere dall’agente medico, l’offerta poiché si ritiene legittimato a tradurre personalmente il bisogno in prestazioni sanitarie.
Questo processo di autonomia dal sapere medico è accentuato dall’accesso alle informazioni (rubriche sulla salute di quotidiani e periodici, siti internet, trasmissioni televisive) e da un’offerta capillare e diversificata (attività libero-professionale intra ed extra-moenia, esami bioumorali eseguiti in farmacia, centri privati) che incentiva l’accesso diretto II livello e il bypass delle cure primarie.
B. Sul versante opposto in virtù di varie concause (la transizione epidemiologica dalle malattie acuto-infettive a quelle cronico-degenerative, l’accentuata divisione del lavoro, l’innovazione bio-tecnologica e la conseguente differenziazione funzionale del sistema organizzativo) anche il II livello contribuisce in modo significativo alla traduzione del bisogno in domanda e a orientare l’offerta di prestazioni.
Valga per tutti l’esempio del pronto soccorso. Da almeno una decina d’anni le statistiche segnalano un continuo aumento degli accessi impropri alle strutture ospedaliere d’emergenza, dovuti ai cosiddetti codici bianchi. L’accesso diretto dell’assistito al nosocomio salta il filtro del medico di medicina generale, vanificandone quindi la funzione di traduttore del bisogno e di orientamento della domanda. Conseguentemente la traduzione del bisogno in domanda slitta dal I al II livello, che opera in condizioni di maggiore incertezza (deficit di informazioni sul paziente, contesto emergenziale, rischio medico-legale di sottovalutazione del problema, esigenze organizzative di filtro al ricovero ecc.) e quindi è portato ad acquisire il maggior numero informazioni per poter discriminare l’urgenza vera dalla pseudo-urgenza.
Anche nella gestione delle patologie croniche il II livello gioca un ruolo significativo nella traduzione del bisogno in domanda di prestazioni. In questo settore infatti il Mmg delega spesso alla medicina specialistica alcune decisioni rilevanti (ricoveri per interventi di by-pass, rivascolarizzazione coronarica, cataratta, ecc.) o la presa in carico degli assistiti portatori di malattie croniche a bassa prevalenza (HIV, neoplasie, malattie autoimmuni, ecc.) o di particolare complessità, come il diabetico di tipo I in fase di instabilità o complicanze.
Infine la delega decisionale del Mmg allo specialista è formalmente prevista dalle norme per la rimborsabilità dei farmaci soggetti a note AIFA e piano terapeutico dei centri specialistici.

Bibliografia disponibile a richiesta: bellegi@inwind.it

Identikit e modelli interpretativi

Secondo David Pencheon (Institute of Public Health, Cambridge, UK) il governo della domanda “consiste nell’identificare dove, come, perché e da chi origina la domanda di prestazioni sanitarie e nel decidere come questa debba essere trattata (ridotta, modificata o accresciuta) in modo da tendere ad un sistema sanitario efficiente, appropriato ed equo” (BMJ 1998;
316:1665-67).
Il modello interpretativo dell’incontro tra domanda e offerta comprende tre stadi di un processo che ha come finalità la traduzione del bisogno soggettivo dell’assistito in prestazioni medico-sanitarie:
1. il cittadino avverte un bisogno di salute, solitamente come malessere derivante dal divario tra lo stato di salute percepito e quello atteso;
2. cerca una prima risposta autonoma al proprio bisogno (automedicazione, consulenze informali, ecc.) condizionata dalle sue conoscenze sui mezzi adatti a recuperare il benessere psicofisico;
3. in caso di esito negativo si rivolge ad un professionista
che, in qualità di agente, converte il bisogno in prescrizioni diagnostiche e/o terapeutiche, erogate dal medesimo (I livello) o da altri professionisti di II o III livello.
All’interno di questo modello assume una particolare rilevanza
il processo di trasformazione del bisogno soggettivo dell’assistito (domanda potenziale) in domanda espressa o esplicita (derivata) che costituisce l’oggetto specifico del governo della domanda, intesa come “management del rapporto tra azienda, professionisti e pazienti, per realizzare appropriatezza tra domanda e offerta”.
Secondo l’economista sanitario Cesare Cislaghi tre sono
i livelli in cui si articola il governo della domanda
• quello economico, inerente alla razionalità delle scelte allocative (efficienza), all’accessibilità e disponibilità dei servizi (il contenimento e la qualificazione dell’offerta si traduce, quasi automaticamente, in governo della domanda);
• quello clinico-epidemiologico, attinente ai problemi dell’appropriatezza delle scelte diagnostico-terapeutiche
dei professionisti e all’intervento sui bisogni della popolazione, anche per contenere la domanda impropria;
• il governo squisitamente politico, vale a dire gli aspetti
di rappresentanza e di partecipazione alle scelte politiche
(per esempio il coinvolgimento degli enti locali nella gestione dei servizi).
Per altri economisti il governo ha come oggetto sia la domanda autonoma, formulata direttamente dai “consumatori” di servizi sanitari, sia quella derivata, orientata dai professionisti sanitari, per cui si distinguono due tipologie di strumenti di controllo:
• quelli diretti a contenere il primo tipo di domanda: compartecipazione alla spesa (ticket sanitari su accertamenti
o farmaci), razionamento mediante liste d’attesa, educazione sanitaria della popolazione;
• quelli indiretti di tipo selettivo, rivolti alla domanda espressa: empowerment della medicina generale, linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici, criteri espliciti di priorità
per la gestione delle liste d’attesa.