M.D.
numero 22, 14 giugno 2006
Prospettive
Oltre l’Educazione Continua in Medicina
di Lamberto Pressato, Medico di medicina generale,
Venezia
Il reale obiettivo
del percorso iniziato con l’ECM è quello di costruire
un adeguato sviluppo professionale continuo per assicurare adeguatezza
e appropriatezza degli interventi assistenziali a garanzia della
qualità dell’assistenza e cure rivolte ai cittadini.
L’implementazione di tale sistema non può però
prescindere dalla strutturazione di un accreditamento continuo
delle performance del professionista
La
pratica medica, da Ippocrate ai nostri giorni, è stata
ispirata dai criteri di eticità ed efficacia: nel suo
agire il medico coniuga l’utilità alla moralità.
Questo modo di agire - a parere di Karl Jaspers - poggia su
due pilastri: da un lato la conoscenza scientifica e l’abilità
tecnica, dall’altro l’ethos umanitario. Il medico
non deve dimenticare mai la dignità del malato e la sua
autonomia decisionale, né il valore insostituibile d’ogni
singolo uomo. E questo vale ancora più per i medici di
famiglia (MdF), con una impostazione professionale più
centrata sul paziente e sui suoi bisogni complessivi, piuttosto
che sulla singola malattia, come invece avviene per lo specialista.
Eppure oggi tutti noi MdF soffriamo la divaricazione tra gli
obiettivi per cui siamo stati formati e quanto il sistema sanitario
nel suo complesso pretende da noi.
Libertà, competenza e merito sono gli elementi su cui
possiamo, o meglio, dobbiamo ricostruire la nostra identità
professionale.
In una società in rapida trasformazione, qual è
la nostra, acquisire e, soprattutto, mantenere le competenze
risulta fondamentale.
La Clinical Governance
Se poniamo a confronto la nostra esperienza nazionale con modelli
professionali di altri Paesi, dobbiamo riconoscere ancora una
volta come la Gran Bretagna ci ha preceduti, istituendo nel
1998 la Clinical Governance quale modello per dare solide fondamenta
alla qualità in medicina.
L’elemento cardine della Clinical Governance è costituito
dalla formazione continua e dall’aggiornamento professionale.
| Tabella
1 - Dalla carta di Venezia |
Qualità
della formazione:
• contenuti su base scientifica
• obiettivi formativi pertinenti ai vari profili professionali
• formatori esperti e competenti
• metodologia ad alta efficacia formativa con preferenza
per le forme interattive e pratiche
• valutazione adeguata del raggiungimento degli obiettivi
formativi |
Una
delle principali caratteristiche che distingue i professionisti
da altri tipi di lavoratori è la consapevolezza della
propria responsabilità nella crescita continua e nel
mantenere aggiornate le proprie conoscenze tecnico-professionali.
È responsabilità del singolo professionista la
ricerca di opportunità educative che gli permettano il
miglioramento delle conoscenze e lo sviluppo professionale e
di carriera.
La formazione continua può essere sviluppata secondo
percorsi formativi autogestiti per obiettivi liberamente scelti
dal singolo professionista, purché pertinenti al suo
profilo professionale e con accertate caratteristiche di qualità
(tabella 1).
Le modalità formative
Finora si è realizzata soprattutto la formazione residenziale
costituita dall’acquisizione di crediti formativi con la
partecipazione ad attività formative, quali conferenze,
lezioni, seminari, convegni.
| Tabella
2 - Tipologie di formazione sul campo accreditabili nella
Regione Veneto |
•
Collaborazione a ricerche
• Stage - tirocinio
• Partecipazione a progetti di miglioramento e di
audit clinico |
È
iniziata anche la sperimentazione per l’accreditamento
della formazione a distanza (FAD) che dovrebbe moltiplicare
le opportunità formative e stimolare l’impegno individuale.
Queste due modalità formative (residenziale e a distanza)
devono essere ora integrate dalla formazione sul campo (FSC)
che si basa su attività di confronto, riflessione, supervisione
e ricerca, a partire dalla propria pratica professionale e
dai problemi posti nello specifico contesto di lavoro (tabella
2).
La strategia è quella di integrare contesti e modalità
di apprendimento diversi, al fine incrementare l’efficacia
di azioni formative attraverso una potenziale ricomposizione/integrazione
tra l’apprendimento che si realizza sul campo e l’apprendimento
che si realizza in aula.
Principi e opportunità della FSC
Perché accreditare la formazione sul campo?
La prima motivazione è sostenuta dalle evidenze di efficacia
della FSC che le riconoscono la capacità di modificare
comportamenti di pratica professionale1-2.
La formazione sul campo può rappresentare una quota rilevante
delle modalità di formazione continua, con la possibilità
di utilizzare per l’apprendimento direttamente le strutture
sanitarie, le competenze dei professionisti impegnati nelle
attività assistenziali e le occasioni di pratica professionale.
Si tratta di incentivare attività che sul piano dell’impatto
formativo e del miglioramento organizzativo si ritengono potenti
e responsabilizzanti.
I presupposti che sostengono la necessità di valorizzare
la formazione sul campo3 sono molti.
1. Gli adulti sono motivati ad apprendere se l’attività
formativa:
• è percepita come rilevante;
• è basata e costruita sulle precedenti esperienze;
• coinvolge direttamente i discenti e ne consente la partecipazione
attiva;
• è basata su problemi concreti e specifici da risolvere;
• responsabilizza verso il proprio apprendimento;
• consente di applicare quanto appreso;
• prevede cicli di azioni e riflessioni;
• è rinforzata da contesti organizzativi favorevoli
alla formazione e allo sviluppo professionale.
2. Il luogo di lavoro diventa il setting privilegiato per:
• utilizzare l’esperienza come fonte di apprendimento;
• condividere con colleghi e collaboratori i processi formativi
e le loro ricadute operative;
• stimolare i professionisti a interrogarsi sui problemi
non risolti o male gestiti per ricercare ed interpretare
le nuove conoscenze da applicare alla pratica professionale;
• fornire la possibilità di riflettere sugli errori
e sulle criticità della pratica attraverso un processo
di audit strutturato;
• far diventare l’educazione continua un’attività
“realmente continua” e non sporadica.
La ricerca
Partecipare ad un progetto di ricerca (studi clinici, studi
epidemiologici, sperimentali o altro) e a progetti di ricerca-azione
può avere notevoli implicazioni formative4,
tra cui l’acquisizione delle capacità di:
• interrogarsi sui problemi;
• tradurre i quesiti in protocolli operativi di ricerca;
• consultare banche dati e letteratura;
• utilizzare strumenti strutturati per la raccolta dati;
• misurarsi con il consenso dei soggetti arruolati;
• discutere i risultati e le implicazioni;
• produrre nuove conoscenze;
• nel caso di progetti di ricerca-azione attivare il
coinvolgimento di tutti i soggetti interessati;
• diventare protagonisti di processi di cambiamento culturale
e operativo.
La ricerca è un percorso formativo coinvolgente, secondo
metodologie collaudate, tutti i protagonisti della struttura
sanitaria, che assieme individuano obiettivi di miglioramento
sia in ambito clinico che organizzativo, programmi di sviluppo
individuali, di team, di dipartimento, e ancora insieme ne attuano
le diverse fasi, valutandone in itinere ed ex-post i risultati
raggiunti.
La ricerca-azione è una ricerca sul campo e si realizza
anche con l’intervento di esperti esterni.
Le tipologie proposte di FSC riferite alla ricerca sono:
1. Ricerca sperimentale: ricerca tesa a confermare o a rigettare
una ben definita ipotesi di lavoro esplicitata preliminarmente
al progetto di ricerca.
2. Ricerca epidemiologica: ricerca basata sull’osservazione
statistica delle caratteristiche di fenomeni o comportamenti
al fine di trarre opportune soluzioni a specifici problemi
di tipo cognitivo od operativo.
3. Ricerca-azione: ricerca applicativa attuata confrontando
su campioni di soggetti atti o comportamenti diversi, oggetto
della ricerca.
Stage–tirocinio
Gli stage-tirocinio permettono la frequenza presso una struttura
assistenziale o formativa che da la possibilità di apprendere
modalità di intervento e modelli relazionali e organizzativi
caratterizzanti concretamente un contesto lavorativo.
Lo stage può essere orientativo, conoscitivo, applicativo
o di pre-inserimento.
La significatività degli stage o tirocini va considerata
in rapporto al complesso delle previste modalità di apprendimento
e, in particolare, in relazione alla inclusione nei progetti
di stage e di tirocini, di attività di tutorato, supervisione.
| Tabella
3 - Processo di accreditamento |
Gli
indicatori per valutare la qualità del professionista
• Curriculum professionale
• Formazione continua
• Risultati dei processi di cura
Elementi dell’accreditamento
1. Dimostrare la crescita professionale:
a. mediante la formazione continua (ECM);
b. attraverso la qualificazione periodica presso le Società
Scientifiche di appartenenza;
c. mediante lo sviluppo di capacità relazionale e
comunicativa con pazienti e colleghi.
2. Dimostrare di approfondire gli aspetti professionali
tecnico-organizzativi:
a. lavorare in un contesto integrato (sistema);
b. partecipare ad attività di gruppo per la definizione
di linee-guida,
indicatori di prestazione e di esito, ecc.;
c. partecipare alla ricerca scientifica ed applicativa.
3. Dimostrare di valutare il proprio operato tramite procedure
sistematiche (audit clinico).
4. Dimostrare disponibilità al confronto:
a. attività strutturata di benchmarking
b. attività pubblicistica
c. attività congressuale. |
Progetti
e audit clinico
I progetti di miglioramento prevedono azioni formative finalizzate
a convincere i partecipanti a decidere consapevolmente di modificare
la propria cultura professionale attraverso la partecipazione
a gruppi di lavoro finalizzati al miglioramento della qualità,
alla promozione della salute, all’accreditamento e alla
certificazione di sistemi, all’organizzazione di servizi,
di prestazioni e alla comunicazione con i cittadini.
È compresa in questa tipologia anche la partecipazione
a:
• discussione su casi clinici, problemi assistenziali e
cure primarie;
• gestione delle criticità di programmi di prevenzione
e di emergenze;
• progetti di cooperazione con Paesi in via di sviluppo;
• la redazione, la presentazione e la discussione di elaborati.
In ogni progetto di miglioramento, presentato per essere accreditato
come formazione sul campo, è necessario definire indicatori
di processo o di esito sui quali poi procedere con le attività
di analisi e misurazione. Senza la definizione degli indicatori
non è possibile valutare l’impatto e quindi non
si può parlare di progetti di miglioramento.
Le attività di audit clinico sono condotte da clinici
che cercano di migliorare la qualità e gli outcome della
assistenza attraverso una revisione strutturata tra pari, per
mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività
e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la
modificano se necessario.
In questa definizione vi è la migliore puntualizzazione
dell’attore (il clinico), del metodo (riflessione sul proprio
operato) e delle finalità (il miglioramento). L’oggetto
rimane la pratica clinica e i suoi risultati. L’audit medico
(o clinico) è quindi un approccio alla verifica della
congruità delle soluzioni date a specifici problemi clinici,
assistenziali o aspetti della pratica corrente.
Ciò che caratterizza l’audit clinico è la
professionalità dell’iniziativa, che si esprime
con alcuni ingredienti tipici: la competenza clinico-assistenziale
specifica dei partecipanti, la confidenzialità dei risultati,
l’oggetto fortemente connesso alla qualità dei risultati
professionali.
Il reale obiettivo del percorso iniziato con l’ECM è
costituito da un adeguato Sviluppo Professionale Continuo Certificato
(SPCC) per assicurare adeguatezza e appropriatezza degli interventi
assistenziali, a garanzia della qualità dell’assistenza
e cure rivolte ai cittadini.
L’implementazione di un sistema di SPCC non può
prescindere da un sistema di accreditamento continuo delle performance
del professionista, attualmente in crescente diffusione nel
mondo: un sistema che riconosca crediti per lo sviluppo di capacità
tecnico-professionali (abilità/skills), per lo sviluppo
di esperienze organizzativo-gestionali, per le attività
di auto-formazione e per tutte le altre occasioni formative
e di crescita professionale che esulano da quelle basate classicamente
su di un rapporto docente-discente.
Oltre al necessario rinnovamento dei percorsi formativi dei
professionisti, vanno riconosciute le competenze e le capacità
professionali che possono essere certificate attraverso il processo
di accreditamento (tabella 3).
Problemi aperti
Quali metodi di valutazione adottare per certificare lo Sviluppo
Professionale Continuo?
La valutazione implica aspetti essenziali come:
• considerare determinate azioni svolte dal professionista
ai fini del processo di SPCC;
• valutare la pertinenza dei percorsi formativi e di crescita
professionale, rispetto all’attività svolta e che
presumibilmente verrà svolta in futuro;
• rendere verificabile oggettivamente lo svolgimento ed
il risultato dell’attività.
Accreditamento dovrà significare:
• riconoscimento della competenza nella pratica della propria
disciplina;
• certificazione della qualità della prestazione
professionale e delle attività di formazione svolte;
• acquisizione di incentivazioni economiche e di carriera.
Si è aperta una nuova epoca nella quale le competenze
e la formazione permanente valgono più del titolo di
studio: la stessa abilitazione alla professione (conseguita
con l’esame di Stato), pur necessaria, non è più
sufficiente per l’espletamento dei compiti che dovranno
essere svolti per tutta la vita professionale.
