M.D. numero 25, 13 ettembre 2006

Pratica medica
Ticlopidina, un farmaco da marcare stretto
di Franco Del Zotti - Medico di medicina generale, Verona, direttore di Netaudit (www.netaudit.org)

Una paziente di 58 anni con storia di asma e allergia all’acido acetilsalicilico viene ricoverata per un sospetto TIA. Alla dimissione riceve una prescrizione di ticlopidina 250 mg 2/die. Nel primo giorno di cura la paziente avverte un senso di soffocamento e vede le labbra gonfiarsi: si reca al pronto soccorso e lì viene curata per edema di Quincke.

In tutti i manuali si può leggere che, in caso di allergia all’acido acetilsalicilico, la ticlopidina è una buona alternativa e nelle banche dati sono rari i casi di edema di Quincke o di shock anafilattico da ticlopidina (Chassany O et al. Quincke’s edema during ticlopidine treatment. Presse Med 1999; 28: 18). Evidentemente questo caso ci ricorda che, al di là del diverso profilo, ASA e ticlopidina, entrambi antipiastrinici, condividono più di un aspetto. Anzi, stanno emergendo molte evidenze sui rischi della ticlopidina: secondo l’autorevole Mosby’s Drug Consult (2004) i rischi sono superiori a quelli dell’ASA sotto due punti di vista:

  • gli effetti collaterali frequenti sono nettamente maggiori nell’uso di ticlopidina: diarrea nel 12.5% vs il 5.2% dell’ASA; così per il rash cutaneo (5% vs 1.5%) e per il prurito (1.3% vs 0.3%);
  • la ticlopidina causa un maggior numero di reazioni avverse rare, ma minacciose per la vita: si stima che possa insorgere un nuovo caso di porpora trombocitopenica ogni 2.000 trattati; un nuovo caso di anemia aplastica ogni 4.000 trattati.
Questi rischi impongono, almeno nei primi tre mesi di cura, uno stretto monitoraggio ematologico, di difficile e incostante realizzazione.
Alcuni mesi fa come medici del gruppo Netaudit ci siamo dedicati al problema, mediante valutazioni retrospettive e una scheda prospettica.
Abbiamo riscontrato che:
  • l’uso della ticlopidina è ancora in auge (17% delle prescrizioni di antipiastrinici), sostenuto spesso da prescrizioni specialistiche;
  • in circa la metà dei casi il farmaco viene sottodosato: una compressa/die invece che due (l’articolo è consultabile nel numero di agosto 2005 della rivista online di Netaudit: www.rivistaqq.it).
Il farmaco, a causa del numero di segnalazioni di gravi effetti avversi, più volte è stato sotto la lente dei bollettini di farmacovigilanza (Focus, febbraio-maggio 2004 - www.farmacovigilanza.org).

Commento

Sottodosaggio, gravi rischi e difficoltà di uno stretto monitoraggio ematologico dovrebbero da una parte ricordare a noi medici di medicina generale e agli specialisti induttori che questo farmaco, piuttosto problematico, è un antipiastrinico di seconda battuta, a cui la gran parte delle volte si deve preferire l’ASA, farmaco da monosomministrazione e che non richiede monitoraggio ematologico; dall’altra parte dovrebbero stimolare i decisori ministeriali: oggi non basta più legare il farmaco, ormai generico e a costo non elevato, a una semplice nota Aifa.
Servono indicazioni e decisioni aggiornate e stringenti, che proteggano sia Mmg che continuano a (ri)prescrivere il farmaco sia i pazienti che, spesso ignari delle differenze di rischio e fiduciosi negli specialisti induttori, continuano a portarci le ricette del secondo livello.