M.D. numero 26, 20 settembre 2006

Management
Ortopedia in day surgery
di Norberto Confalonieri - Primario Direttore di Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia, Istituti Clinici di Perfezionamento (CTO), Milano

La chirurgia ortopedica in regime di ricovero diurno può rappresentare un modello assistenziale e organizzativo in grado di migliorare e razionalizzare i servizi sanitari, oltre che incontrare le esigenze di pazienti e medici

Negli ultimi anni il pianeta Sanità ha subito profonde trasformazioni in ragione di una più rigorosa azione di prevenzione dei quadri morbosi e dell’infortunistica in genere, del profondo cambiamento delle tecniche chirurgiche - sicuramente meno invasive - delle tecnologie di supporto e dell’anestesia. Vanno inoltre sottolineati altri fattoli sociali, quali il progressivo innalzamento dell’età media nei Paesi industrializzati, la modifica delle abitudini e delle esigenze sanitarie della popolazione.
La possibilità organizzativa di effettuare interventi diagnostici e terapeutici sul paziente nell’arco di una sola giornata rappresenta un modello assistenziale e organizzativo in grado di migliorare e razionalizzare i servizi sanitari.
Negli Stati Uniti, in Canada e in Australia oltre il 50% di tutte le procedure chirurgiche viene eseguito in regime di ricovero diurno. In Europa la percentuale è meno significativa, ma la tensione generale è quella di sviluppare il settore, stimolati anche da motivi economici e pratici, che vedono una riduzione dei posti letto per acuti, a fronte di un aumento della domanda di riabilitazione, di assistenza domiciliare e delle prestazioni ambulatoriali.

La realtà italiana

In Italia, nonostante la legge n. 421/1992 stimoli “appropriate forme di incentivazione e potenziamento dei servizi ospedalieri diurni e della chirurgia ambulatoriale o day surgery”, esistono ancora difficoltà e resistenze per l’applicazione di questo modello assistenziale, soprattutto da parte delle amministrazioni ospedaliere, per le difficoltà organizzativo-gestionali che comporta. Il Dpr del 14-1-1997 riporta invece la definizione di day surgery: “La possibilità clinica, organizzativa e amministrativa di effettuare interventi chirurgici e anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno, in anestesia locale, locoregionale o generale”. Per i rimborsi dobbiamo risalire al DM del 14-12-1994, molto generico, dove si afferma che “Le tariffe relative alle prestazioni di ricovero diurno di carattere chirurgico saranno definite sulla base di pacchetti predefiniti di trattamento che comprendono gli esami e le visite pre e postoperatorie, indipendentemente dall’effettivo numero di accessi all’ospedale. Verrà riconosciuto il 75% circa della corrispondente tariffa media per ricovero ordinario, per l’insieme delle prestazioni erogate nell’ambito dei pacchetti. Per ciascuno dei quali verrà compilata un’unica scheda di dimissione ospedaliera. Qualora l’intervento non dovesse essere effettuato, per rinuncia o rinvio da parte del paziente, le indagini diagnostiche e le visite specialistiche saranno considerate prestazioni ambulatoriali e sottoposte a ticket da riscuotere”. Poche Regioni hanno deliberato in tal senso e alcune in modo diverso: per esempio l’Umbria riconosce un rimborso pari al 100%, la Lombardia del 70%, il Veneto l’80%, il Lazio il 75%, le Marche il 70%.

L’esperienza del CTO

Presso il Presidio Ospedaliero CTO degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano la day surgery in ortopedia viene praticata fino dagli anni ’70, quando venivano trattate in day hospital alcune patologie ortopediche pediatriche e di chirurgia della mano; negli anni ’80 si è aggiunta l’artroscopia del ginocchio in anestesia locale. Da allora parecchio è cambiato, quasi il 50% degli interventi vengono eseguiti in regime di ricovero diurno: tutte le artroscopie delle grandi e piccole articolazioni, quasi tutta la chirurgia della mano, del piede, molta traumatologia (trattata con tecniche mininvasive), cisti, esostosi, biopsie, interventi sui tendini, ecc. Tutto ciò supportato dai progressi in campo anestesiologico. Da questo punto di vista ha avuto importanza cardinale l’introduzione, negli anni '90, dei blocchi nervosi loco-regionali.
Per quanto riguarda l’organizzazione gestionale del nostro centro, dopo l’esperienza di un reparto di day hospital polidisciplinare negli anni ’80 e quella di posti letto dedicati nei vari reparti di chirurgia del periodo 1998-2000, a partire dal 2001 l'attività di day surgery ha subito una profonda trasformazione. Motivazioni di carattere assistenziale (impiego dei posti letto di degenza ordinaria per patologie di maggiore impegno assistenziale e per quadri acuti) e di carattere economico-gestionale (contenimento dei costi, ricoveri ordinari per alcune patologie classificati come impropri, con relativa decurtazione del rimborso), hanno esercitato un importante stimolo. Da ciò, è sorta una struttura autonoma e polispecialistica, anche se per la maggior parte dedicata alla chirurgia ortopedica.
Questa unità consta di 16 letti, suddivisi in quattro camere dotate di divisori centrali. Due ampi bagni con servizi, doccia e tre toilette sono a disposizione dei pazienti. Una sala medicazioni, un salone soggiorno e pranzo, uno spogliatoio, una saletta per la capo sala e una per il medico e una cucina completano la struttura.
È stato elaborato un regolamento interno, un protocollo che regola i rapporti con i servizi e le varie divisioni, in tema di esigenza di qualità.
L’attività viene svolta su cinque giorni la settimana, con possibilità di due turni operatori, dalle ore 7.00 alle ore 18.00.
Non esiste, purtroppo, una sala operatoria dedicata; la distribuzione della disponibilità degli spazi operatori tra le varie Unità operative avviene in base a un programma predefinito e alla lista d’attesa.
Ogni procedura, protocollo o modalità operativa è sempre concordata e viene periodicamente sottoposta a verifica sulla base di indicatori di risultato. Essi devono riguardare la struttura, l’attività sanitaria e gli aspetti di carattere organizzativo.
A questi parametri oggettivi si affianca la necessità di eseguire periodicamente sondaggi di customer satisfaction, con l'impiego di questionari da compilare al rientro al proprio domicilio e, auspicabilmente, a distanza dall'evento sanitario (tre mesi), eventualmente ricorrendo alla tecnica dell'intervista telefonica.
I dati prodotti dall’istituzione di questa unità operativa dedicata evidenziano un incremento dell'attività di chirurgia in un giorno, cui corrisponde un naturale aumento della valorizzazione dell'attività. La percentuale di copertura dei costi totali delle attività di pre-ricovero e di day surgery è del 180% circa. Presumendo, per difetto, un case mix medio di 0.6 (peraltro scarsamente modificabile in ragione della tipologia di prestazioni che è propria di un’unità di day surgery), possiamo stimare che 90 interventi/mese rappresentino realisticamente il break even point cui mirare. Alle condizioni di attuale disponibilità di spazi operatori, 90 interventi/mese significano 3.9 interventi/giorno, il che costituisce un target agevolmente raggiungibile. I dati ottenuti indicano, con sicurezza, come sia vantaggioso il nuovo assetto organizzativo e ci incoraggiano nel processo di controllo e miglioramento continuo dell'attività.

Proposta

È comunque necessario migliorare i canali di comunicazione con il medico di medicina generale per promuovere l’attività di day surgery, per aumentare l'informazione diretta ai Mmg e ai pazienti sui requisiti che il paziente stesso deve possedere per accedere al trattamento di day surgery, in massima sicurezza e nel rispetto della normativa e delle linee guida esistenti.

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