M.D. numero 26, 20 settembre 2006

Pratica medica
Sindrome delle gambe senza riposo
di Leonardo Trentadue - Medico di medicina generale, Ferrandina (MT)

Una paziente di 74 anni, un po’ ipocondriaca, viene nel mio ambulatorio riferendomi che da circa un mese e mezzo soffre d’insonnia, con difficoltà ad addormentarsi, frequenti risvegli notturni con conseguente sensazione di stanchezza al mattino. Nel 2000 uno psichiatra ha posto diagnosi di disturbo d’ansia generalizzato e prescritto amisulpride 1 cpr/die ed etizolam 10 gtt/die.

Anamnesi
La paziente presenta insufficienza venosa alla safena interna dell’arto inferiore sinistro; artrosi primaria delle mani; bronchite cronica ostruttiva; frequenti coliche addominali; ipertensione arteriosa; fibromialgia.
Attualmente assume solo irbesartan 300 mg 1 cpr/die.

Problema diagnostico

Devo affrontare il problema dell’insonnia inquadrandolo in un ampio registro di variabili multifattoriali in base alle caratteristiche della paziente.
Analizzo sia l’ambito bio-psico-socio-ambientale sia quello genetico della paziente, che però non sembrano avere alcuna rilevanza eziopatogenetica.
Decido allora di prescrivere una benzodiazepina ad emivita breve-intermedia come terapia dell’insonnia, dopo avere fornito gli usuali consigli sull’igiene del sonno per favorire un corretto riposo.
Dopo circa due settimane la paziente ritorna in ambulatorio affermando che la sintomatologia si è accentuata.
Decido allora per una consulenza psichiatrica e mentre sto consegnando la prescrizione della richiesta di visita la paziente spontaneamente mi chiede: “Mi dovrebbe poi spiegare, dottore, perché ho sempre questi nervi che mi tirano le gambe, sento spesso delle scosse ai muscoli e delle ‘punture di spillo’ molto fastidiose che mi tengono sempre in allerta”. Una specie di illuminazione che potrebbe rischiarare l’incipiente buio diagnostico.

Approfondimento e diagnosi

Cerco di approfondire l’affermazione con la paziente e viene alla luce la seguente sintomatologia: desiderio di muovere gli arti inferiori non appena essi sono immobili; parestesie e dolori; sintomatologia accentuata di sera e nelle prime fasi dell’addormentamento.
L’esame obiettivo neurologico risulta perfettamente nella norma.
A questo punto gli elementi sintomatologici convergono sufficientemente per ipotizzare una sindrome delle gambe senza riposo.
È la prima occasione di trovarmi, ipoteticamente, in presenza di questa sindrome e decido comunque per una consulenza neurologica.
Il neurologo conferma la diagnosi e prescrive ropirinolo 0.25 mg 3/die.

Commento

La “sindrome delle gambe senza riposo” (restless legs syndrome) ha da poco tempo conquistato la sua autonomia nosologica e conseguentemente sono cominciati i primi tentativi terapeutici.
Anche se già descritta da Ekbom nel 1945, la sindrome era considerata come un gruppo di sintomi aspecifici che rientravano in modo indefinito tra i disturbi del sonno. La presa di coscienza di questa sindrome da parte dei medici sta avvenendo gradualmente, ma già i dati epidemiologici indicano una prevalenza della sindrome che varia dal 5% al 10%.
La diagnosi è essenzialmente clinica e ha come sintomo patognomonico l’irrequietezza degli arti inferiori, che si accentua col rilassamento e si attenua col movimento.
Il peggioramento si verifica tipicamente nel periodo precedente l’addormentamento, ma c’è anche un peggioramento stagionale (soprattutto in estate) con fasi di remissione, che però non sono definitive. Parestesie e disestesie possono completarne il corredo clinico. Possono essere colpite tutte le fasce d’età, ma l’esordio è più frequente in età adulta.
Purtroppo tra esordio e diagnosi può passare molto tempo sia per la sfumata manifestazione dei sintomi, che porta il paziente a trascurarli, sia per la scarsa familiarità dei medici con la sindrome.
Accanto alla forma idiopatica è presente una forma secondaria: a carenza di ferro, iperazotemia, artrite reumatoide, gravidanza, malattia di Parkinson, diabete, ipotiroidismo, deficienza di folati o B12, neuropatia periferica e fibromialgia.
L’ipotesi patogenetica prevalente investe una disfunzione del sistema dopaminergico e lo confermano sia il criterio ex adiuvantibus dell’efficacia della terapia dopamino-agonista sia l’esistenza di forme iatrogene, secondarie alla somministrazione di farmaci antidopaminergici.
Attualmente i farmaci più utilizzati sono pergolide, ropinirolo, pramipexolo, cabergolina e gabapentin.
Nel caso presentato è suggestiva l’associazione tra la sindrome delle gambe senza riposo e la fibromialgia.
In ultima analisi il medico di famiglia dovrebbe tenere presente che in presenza di qualsiasi forma d’insonnia sarebbe opportuno estendere l’anamnesi, per fare emergere dal rumore sintomatologico di fondo un eventuale interessamento motorio degli arti inferiori.

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