M.D.
numero 26, 20 settembre 2006
Riflettori
Il decreto Bersani tra complessità
e ambiguità
di Giuseppe Belleri - Medico di medicina generale, Flero (BS)
Numerose
sono le interpretazioni a cui si presta la legge sulle cosiddette
liberalizzazioni, soprattutto per quanto concerne l’eccezione
inerente le professioni svolte nell’ambito del Ssn
La
legge Bersani sulle cosiddette liberalizzazioni contiene, oltre
ad alcuni rischi sul versante fiscale e amministrativo, anche
un rilevante principio per la medicina generale (MG), una novità
normativa trascurata dai primi commenti a caldo. Si tratta del
secondo punto dell’art. 2, quello inerente la liberalizzazione
delle professioni, in cui recita: “Sono fatte salve le disposizioni
riguardanti l’esercizio delle professioni reso nell’ambito
del Ssn o in rapporto convenzionale con lo stesso, nonché
le eventuali tariffe massime prefissate in via generale a tutela
degli utenti”. Si introduce così una palese eccezione
per il Ssn. In pratica si sancisce la separazione tra il “mercato
sanitario” e il “quasi mercato” regolato dalle
norme convenzionali, che di fatto alterano in varia misura la
dinamica della domanda/offerta per garantire parità di
accesso, equità distributiva, efficacia e appropriatezza.
Senza le barriere all’ingresso stabilite dall’ACN (accesso
per titoli e graduatoria, ecc.) si aprirebbero le porte del Ssn
a tutti i medici, con intuibili effetti di squlibrio per il sistema:
per la sanità pubblica l’eccesso di concorrenzialità
tra professionisti può essere altrettanto negativo del
protezionismo, come ben sanno i Mmg che devono subire il “ricatto”
della scelta/revoca per il dislivello tra massimale e ottimale.
Non a caso, negli stessi giorni, un altro provvedimento governativo
ribadiva i principi cardine del Ssn in dissonanza con la ventata
di liberalizzazioni introdotta della legge Bersani. Mi riferisco
al DPEF che nella sezione sul sistema sanitario rilancia il ruolo
del territorio in chiave di una maggiore efficienza/efficacia
dei servizi, in discordanza con le leggi del “vero”
mercato.
Rischi e opportunità
Non tutti però concordano con tale interpretazione, per
così dire “difensiva” del Ssn, anzi vi è
chi paventa che la prima parte della legge Bersani possa di fatto
aprire la strada all’ingresso sul mercato di grandi organizzazioni
private che potrebbero “invadere” il territorio e sottrarre
spazi alla medicina generale convenzionata, grazie a un gioco
economico al ribasso. Pur non entrando in disquisizioni interpretative
della legge, pare di capire che a livello di medicina convenzionata
continueranno a valere le “vecchie” regole stabilite
dalle tre riforme sanitarie, come una sorta di protezione dall’influsso
negativo del “mercato”.
Per esempio, per poter inserire nuovi soggetti organizzati sul
territorio, in concorrenza con la MG convenzionata, si dovrebbero
stipulare convenzioni apposite tra Regioni e società private,
alternative a quelle che legano i Mmg alla Regione e, soprattutto,
convincere i cittadini a fare una scelta in tal senso, passando
dal proprio Mmg ai servizi offerti dalle agenzie private. C’è
da dubitare che un’operazione del genere risulti indolore
e rispettosa della libertà di scelta, anche perché
comporterebbe un prezzo notevole in termini di consenso sociale,
oltre allo smantellamento di una rete assistenziale ambulatoriale
e domiciliare non indifferente, pur con tutti i suoi limiti.
La separazione tra “vero mercato (libero)” e il “quasi
mercato” del Ssn dovrebbe rappresentare quindi una garanzia
per i medici convenzionati, ma è anche fonte di un’evidente
ambiguità per lo schieramento politico che ha sempre difeso
il ruolo della sanità pubblica, con slogan del tipo “la
salute non è una merce”. L’esecutivo infatti
si comporta in modo “strabico”, da un lato, difende
il carattere “anomalo” del servizio pubblico mentre
dall’altro stimola la concorrenza in fatto di salute: così
i cittadini saranno nel contempo assistiti del Ssn e “consumatori”
allettati dalle lusinghe del mercato, analogamente ai medici dipendenti
che esercitano la libera professione intra o extramoenia. Dato
che la “copertura” del Ssn, limitata e selettiva, non
è in grado di fronteggiare tutti i bisogni sanitari è
inevitabile che la domanda insoddisfatta dal servizio pubblico
cerchi un risposta nell’offerta di prestazioni sul “libero
mercato”, in cui prevalgono l’autointeresse e le abilità
di marketing dei fornitori, che potrebbe anche sconfinare nell’induzione
autoreferenziale dei consumi.
Un’altra interpretazione
L’iniezione di concorrenza in un mercato bloccato, come quello
della distribuzione farmaceutica e delle prestazioni mediche specialistiche,
tuttavia, ha lo scopo di riequilibrare il dislivello tra domanda
e offerta per calmierare i prezzi. I ministri competenti sanno
che il “convento” è destinato nel tempo a “passare”
sempre meno prestazioni, vista la persistente forbice tra bisogni
e risorse, quindi confidano che l’iniezione di concorrenza
possa contenere i costi di quelle prestazioni che restano scoperte
dal Ssn. Insomma, visto che i cittadini dovranno mettere mano
al portafoglio forse comprando i farmaci da banco al supermercato
o prenotando una visita specialistica in un poliambulatorio “concorrenziale”,
si potranno evitare salassi economici.
Considerata da questo punto di vista l’ambiguità del
decreto Bersani potrebbe anche non apparire tale o addirittura
rivelarsi un tentativo di difesa della sanità pubblica,
assediata da utenti insoddisfatti e stretta dalle liste d’attesa.
L’operazione, per quanto azzardata, potrebbe anche riuscire.
Ma c’è un rischio, insito nella logica del mercato
sanitario e nell’asimmetria del rapporto di agenzia tra medico
e assistito: l’aumento dell’offerta può sì
contenere le tariffe ma anche, prima o poi, riverberarsi sulla
domanda, stimolandola o inducendola in modo inappropriato, con
intuibili effetti inflattivi sui consumi che ricadrebbero sul
sistema sanitario pubblico.
La reazione della FNOMCeO
Anche la reazione negativa della FNOMCeO non è scevra da
una certa ambivalenza nel momento in cui ritiene il decreto Bersani:
“dominato da una visione del cittadino inteso esclusivamente
come consumatore, dimenticando che la forte asimmetria informativa
che caratterizza il mercato della salute fa del nostro cittadino-utente
un consumatore imperfetto e quindi più debole, in balia
di una sorta di nuovo consumismo sanitario”. È strana
questa difesa d’ufficio del consumatore imperfetto da parte
di chi detiene comunque una posizione asimmetrica verso il
medesimo cliente, come se esistesse un’entità astratta
e a sé (il “mercato sanitario”) indipendente
dai comportamenti dei singoli professionisti in rapporto con i
potenziali “clienti”. La FNOMCeO sembra quasi dimenticare
che i medici sono i principali traduttori del bisogno soggettivo
in domanda di prestazioni.
Il fatto è che il Ssn, a motivo della sua stessa esistenza,
comporta una perturbazione della concorrenza e delle regole del
mercato, in quanto configura un quasi monopolio, tant’è
che paradossalmente potrebbe essere proposta una procedura all’anti-trust
ai suoi danni per abuso di posizione
dominante. Questa situazione un po’ schizofrenica è
enfatizzata dal combinato disposto tra DPEF (rafforzamento del
Ssn, della sua “posizione dominante” e protetta dal
mercato) e legge Bersani che va invece nella direzione opposta
(aumento della concorrenza tra fornitori di prestazioni per allargare
il mercato e incrementare la scelta dei “clienti”).
Non convince infine la difesa d’ufficio dei “consumatori
imperfetti” da parte dell’Ordine dei medici che rappresenta,
se mai, la controparte del cliente per via dell’asimmetria
informativa che contraddistingue il rapporto medico/paziente.
Da quando esistono le autorità garanti (del mercato, della
concorrenza, delle comunicazioni ecc.) sono appunto queste terze
entità che regolano i conflitti tra i due contendenti,
siano operatori economici e consumatori oppure associazioni di
tutela degli stessi e dei fornitori di servizi. Risulta quindi
difficile comprendere come gli Ordini possano rivendicare la titolarità
della difesa degli interessi economici dei consumatori - a parte
naturalmente gli aspetti etico-deontologici della professione
- dato che sono pur sempre uno dei soggetti direttamente implicati
nel rapporto (asimmetrico) di agenzia. Sarebbe come se, con i
dovuti distinguo, l’associazione degli industriali si candidasse
alla conduzione dell’organo di garanzia della pubblicità
in nome dei clienti.
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