M.D.
numero 28, 4 ottobre 2006
Clinica
Sindrome del tunnel carpale: qual è
l’approccio terapeutico ottimale?
di Stefano Tognon - Unità Operativa
Ortopedia e Traumatologia - Casa di Cura Abano Terme (PD)
La
stadiazione della sindrome è il metodo più corretto
per personalizzare il trattamento e arrivare alla risoluzione
dei disturbi da compressione e al ripristino quanto più
completo della funzione. L’approccio terapeutico riconosce
diversi livelli: dal trattamento medico a quello ortesico, dal
trattamento rieducativo e fisico a quello chirurgico
La
sindrome del tunnel carpale (STC), la più frequente tra
le sindromi canalicolari, è una neuropatia da compressione
del nervo mediano a livello del canale del carpo. Dal punto di
vista anatomico il canale è delimitato dal pavimento composto
dalle ossa del carpo e, superiormente, dal retinacolo carpale,
una struttura robusta e poco estensibile; al suo interno scorrono
i tendini dei flessori delle dita, il nervo mediano e alcuni vasi
venosi e arteriosi.
 La
sindrome del tunnel carpale è più frequente nel
sesso femminile (rapporto F/M pari a 4.6/1), colpisce individui
di età compresa tra 40 e 60 anni ed è idiopatica
nel 70% dei casi. Nel restante 30% dei casi le forme secondarie
si associano a un’ampia ed eterogenea gamma di condizioni:
diabete mellito, artrite reumatoide, ipotiroidismo, gravidanza,
terapie ormonali, traumi del polso o microtraumi ripetuti (vibrazioni
per uso di strumenti, legati per esempio all’attività
lavorativa).
Colpisce in prevalenza il lato dominante, ma può essere
anche bilaterale nel 20% dei pazienti. Potrebbe però trattarsi
di un dato da rivedere: a distanza di tempo dalla prima diagnosi
alcuni pazienti si ripresentano all’osservazione per interessamento
dell’altro arto, asintomatico al momento della prima visita,
quando la sintomatologia risultava a carico esclusivamente del
lato dominante (maggiore uso del lato dominante, anche in relazione
al tipo di lavoro) (tabella 1).
 Evoluzione
del quadro clinico
Nelle prime fasi il sintomo principale è rappresentato
da parestesie e disestesie, associate o meno a dolore, nel territorio
di distribuzione del nervo mediano (pollice, indice, medio, metà
radiale dell’anulare), in particolare di notte o di primo
mattino e tali da provocare risveglio. In un secondo tempo le
parestesie alla presa statica compaiono anche di giorno, unitamente
alla diminuzione della presa di precisione (il paziente trova
difficoltà nei gesti quotidiani ed è frequente la
caduta a terra degli oggetti presi in mano). Nello stadio avanzato
le parestesie diventano costanti, si ha una diminuzione della
forza, all’esame obiettivo si può apprezzare atrofia
tenare (per atrofia dei muscoli innervati dal nervo mediano) e
il dolore è assente. Altri sintomi che possono essere denunciati
dal paziente comprendono la sensazione di gonfiore, l’irradiazione
prossimale (anche sino al collo), la rigidità mattutina
delle articolazioni metacarpofalangee, la stagionalità
(inverno) (figura 1).
La STC può avere effetti sul flusso microvascolare e sul
trasporto assonale che viene rallentato. Il danno nervoso può
presentarsi in diversi gradi e viene classificato in tre stadi
- neuroaprassia, assonotmesi e neurotmesi - a cui corrispondono
altrettanti stadi clinici: la fase irritativa-algica, quella
algo-parestesica e lo stadio atrofico-paralitico.
Inquadramento diagnostico
L’esame obiettivo della mano fornisce elementi utili per
la diagnosi: all’osservazione si può eventualmente
apprezzare l’atrofia tenare, mentre l’esecuzione di
alcune semplici manovre che aumentano la pressione all’interno
del canale carpale consente di evocare i sintomi tipici (dolore
e parestesie).
Il test di Tinel (eseguibile sui tronchi nervosi più superficiali)
è in grado di fornire indicazioni molto precise riguardo
l’irritazione di un nervo ma non è dotato di specificità
particolarmente elevata: ripetute percussioni con il dito sull’area
di passaggio del nervo inducono la comparsa di parestesie o addirittura
la sensazione di scarica elettrica che può irradiarsi verso
la punta delle dita o verso l’avambraccio/spalla. Il test
di Phalen, più specifico del precedente, consiste nel mantenere
flesso il polso per circa 30 secondi e controllare la comparsa
di parestesie. Nel test di Durkan la compressione decisa - manuale
o con apposito strumento che garantisce una migliore riproducibilità
- a livello della regione intertenare è in grado di scatenare
i sintomi.
Il percorso diagnostico può venire integrato dall’esecuzione
di alcuni esami strumentali: elettromiografia (EMG), Rx in proiezioni
specifiche, ecografia, risonanza magnetica nucleare (RMN).
L’EMG rappresenta l’esame principale anche se la negatività
dell’esame non esclude la diagnosi di STC (il 12% dei pazienti
con STC ha EMG negativa), con l’Rx si possono apprezzare
eventuali calcificazioni o lesioni ossee mentre la RMN si rivela
di grande utilità soprattutto nei casi dubbi, in quanto
è una metodica in grado di evidenziare lesioni e alterazioni
(per esempio edema) che coinvolgono tendini e guaine.
 Trattamento
Una diagnosi precoceno consente l’attuazione delle misure
correttive più opportune, in un percorso che vede in primo
luogo il ricorso a un trattamento conservativo (tutori notturni,
linfodrenaggio specifico, esercizi specifici, trattamento manipolativo
cervicale, terapie fisiche).
Il trattamento conservativo della sindrome del tunnel carpale
ha un ruolo importante nella gestione delle forme lievi e moderate
nelle loro fasi iniziali; inoltre può contribuire a contenere
il numero dei soggetti da avviare alla chirurgia (per coloro che
rifiutano il trattamento chirurgico rimane ovviamente l’unica
opzione prescrivibile) e può essere di ausilio fintanto
che il paziente non può realmente accedere al trattamento
risolutivo della sindrome.
L’approccio conservativo basato sulle misure non farmacologiche
può essere integrato da un trattamento farmacologico scelto
tra diverse opzioni: antinfiammatori per un’azione sul dolore
e sulla motilità, diuretici che agiscono su rigidità
e dolore, neurotrofici-antiossidanti, particolarmente indicati
contro il dolore notturno e le alterazioni della sensibilità
(oltre a ridurre intensità e frequenza dei sintomi, sembrano
anche in grado di promuovere il rallentamento dell’evoluzione
della malattia).
Gli antiossidanti e i neurotrofici riducono gli effetti dello
stress ossidativo che deriva dai processi flogistici e migliorano
il trofismo del nervo; trovano indicazione le vitamine antiossidanti
(vit. E) e i micronutrienti (selenio), cui si aggiungono antiossidanti
di maggiore efficacia come l’acido a-lipoico, che agisce
anche come coenzima del metabolismo cellulare, e l’acido
b-linolenico, fosfolipide essenziale nelle membrane biologiche
per il suo ruolo strutturale e funzionale.
Completa il panorama delle possibilità di trattamento l’impiego
di steroidi per infiltrazione intracanalicolare, proponibile per
esempio a pazienti giovani con una sindrome imponente o a soggetti
anziani, quando il trattamento chirurgico non sia consigliabile
o non sia attuabile, o in attesa di questo.
In alternativa a un approccio conservativo, il trattamento può
prevedere il ricorso all’intervento chirurgico, dove gli
attuali orientamenti vedono nella decompressione mini-invasiva
il golden standard, riservando casi selezionati ad un approccio
con tecniche tradizionali (forme secondarie, presenza di masse
o di deformità ossee, recidive).
I vari approcci ora descritti possono essere riassunti in alcuni
semplici algoritmi di trattamento, dove gli approcci prevedono
percorsi diversificati in relazione alla fase della sindrome nonché
alle aspettative del paziente (figura 2).
Nello stadio algico-irritativo la prima scelta sarà fatta
fra tutore, Fans o somministrazione di antiossidanti, per poi
valutare laser o infiltrazione e concludere con l’intervento.
In una fase più avanzata è indispensabile stabilire
da quanto tempo si è instaurata la sindrome: se si tratta
di un intervallo di tempo breve si possono ancora prendere in
considerazione le misure di cui sopra, altrimenti la prima scelta
cade necessariamente sull’intevento.
Nell’ultima fase invece la scelta sarà guidata dalle
necessità funzionali post-trattamento: a un paziente con
aspettative elevate sarà consigliato l’intervento
come prima scelta, altrimenti si può valutare l’opzione
dell’infiltrazione, e valutare la possibilità di intervenire
chirurgicamente in un secondo tempo.
Bibliografia
• Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R et al.
Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general popolation.
JAMA 1999; 282: 153-58.
• D’Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination.
Does this patients have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000; 283:
3110-7.
• De Angelis R, Salaffi F, FIlippucci E, Grassi W. La terapia
della sindrome del tunnel carpale. Reumatismo 2006; 58: 5-10.
• Finsen V, Russwurm H. Neurophysiology non required before
surgery for typical carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 2001;
26B: 61-64.
• Gerritsen AA, de Kron MC, Struijs MA et al. Conservative
treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review
of randomised controlled trias. J Neurol 2002; 249: 272-80.
• Goodyear-Smith F, Arrol B. What can family physicians offer
patients with carpal tunnel syndrome other than surgery?
A systematic review of nonsurgical management. Ann Fam Med 2004;
2: 267-73.
• Modelli M, Passero S. Giannini F. Provocative tests in
different stages of carpal tunnel syndrome. Clin Neurol Neurosurg
2001; 103: 178-83.
• Verdugo RJ, Salinas RS, Castello J, Cea JG. Surgical versus
non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome.
Cochrane Database Syst Rev 2002; CD001552.
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