M.D. numero 31, 25 ottobre 2006

Clinica
La dispareunia nella donna
di Alberto Mandressi - Direttore UO di Urologia, Ospedale di Circolo di Busto Arsizio (VA)

Nella maggior parte dei casi il dolore associato al rapporto sessuale è di natura organica. È necessario seguire un corretto iter anamnestico e diagnostico ed evitare di attribuire immediatamente il disturbo a cause psicologiche

La dispareunia nella donna, ovvero la presenza di dolore durante e/o dopo il rapporto sessuale, può essere provocata da diversi fattori, ma nella maggior parte dei casi è dovuta a cause organiche. Le cause psico-sessuali sono da ricondurre a disfunzioni in altri aspetti della risposta sessuale e/o a problemi psico-emotivi personali o relazionali, comparsi o peggiorati in concomitanza con la persistenza del dolore ai rapporti. La presenza di particolari condizioni psicologiche (per esempio paura del piacere, problemi nel rapporto di coppia) può determinare uno stato di tensione emotiva, impedendo una sufficiente lubrificazione vaginale e diventando responsabile del dolore. È comunque necessario evitare di attribuire immediatamente il disturbo a una causa psicologica e occorre seguire un rigoroso iter anamnestico e diagnostico.

Tabella 1 - Cause flogistiche di dispareunia
  • Infezioni/irritazioni dei genitali esterni o della vagina
  • Infiammazioni acute o croniche del collo dell’utero
  • Infiammazioni acute o croniche pelviche
  • Patologie ovariche, uretriti, cistiti, endometriosi

Cause organiche

La dispareunia, oltre che per le cause su base infiammatoria o infettiva elencate in tabella 1, può essere il sintomo di diverse situazioni cliniche.

  • Carenza di ormoni sessuali: nella ragazza con amenorrea la carenza di estrogeni può causare secchezza vaginale con conseguente dolore franco. Nelle donne in postmenopausa, a causa della distrofia genitale associata, il dolore diventa il sintomo più forte.
  • Cause muscolari da ipertono dell’elevatore dell’ano: primario (presente fin dai primi rapporti) o secondario soprattutto al dolore da infiammazioni ripetute. Questo può dare luogo a mialgia che va specificamente trattata. La presenza di un muscolo contratto e dolente è uno degli aspetti più trascurati nella valutazione delle pazienti.
  • Cause iatrogene, secondarie a interventi medici: nella donna giovane la causa più frequente è l’episiorrafia, quando la cicatrizzazione dell’episiotomia dà luogo a cicatrici retratte e dolenti. Altre cause in ordine di frequenza riguardano le conseguenze di interventi sui genitali esterni, quali il laser vulvare per infezioni da virus del papilloma umano, che può dare persistente vulvodinia e dolore nel 15-20% dei casi. Dopo la menopausa l’intervento che più frequentemente può causare dolore è la colpoplasticano per riparare prolassi della vescica e/o dell’utero. Dopo l’intervento il dolore è lamentato dal 30-40% delle donne. Un’ulteriore causa può essere la radioterapia per il trattamento di neoplasie dell’apparato genitale femminile.
  • Cause neurologiche: da patologie primarie o secondarie del sistema nervoso periferico, specie del n. pudendo.
  • Cause traumatiche: dopo cadute o traumi che abbiano interessato il sacro o il coccige (anche a distanza di anni), che provocano dolori a carico delle strutture muscolo-tendinee e/o una compressione del nervo pudendo.
  • Cause immunitarie: la sindrome di Sjögren, per esempio, è caratterizzata da secchezza delle mucose, anche vaginali. Il primo sintomo è spesso proprio la dispareunia.
Sede e natura del dolore

La localizzazione e la natura del dolore sono gli elementi fondamentali per la diagnosi. Esistono tre tipi di dispareunia: superficiale, medio-vaginale, profonda.
  • Dispareunia superficiale: le cause fisiche del dolore che compare all’inizio del rapporto sono quasi sempre infettive e/o infiammatorie (vestibolite vulvare, vaginiti recidivanti, vulvite, cistite postcoitale, cistite interstiziale) o legate alla menopausa. Sul fronte psicosessuale e relazionale può essere la risposta a eventi traumatici vissuti nell’infanzia (una visita troppo “invasiva” o un abuso), a un parto particolarmente difficile, a una relazione conflittuale con il compagno.
  • Dispareunia medio-vaginale: è dovuta principalmente alla contrazione difensiva del muscolo elevatore dell’ano, che circonda la vagina, l’uretra e l’ano stesso e che chiude il bacino in basso. Le cause della contrazione dolorosa possono coincidere con quelle che originano la dispareunia superficiale. Sul fronte psicosessuale può insorgere per gli stessi motivi della dispareunia superficiale.
  • Dispareunia profonda: ha cause precise, che riguardano patologie quali endometriosi, malattia infiammatoria pelvica, varicocele pelvico, sindrome da intrappolamento dei nervi cutanei addominali e pelvici.
Trattamento

La dispareunia da cause organiche può essere risolta con la somministrazione di un trattamento farmacologico che elimini l’infezione e l’infiammazione responsabile della sintomatologia. Nelle pazienti in menopausa la dispareunia può essere ben controllata dalla terapia ormonale. Talvolta la dispareunia scompare dopo un intervento chirurgico che elimini, per esempio, un prolasso uterino.
Se invece l’origine della dispareunia è psicologica potrebbe rivelarsi utile una psicoterapia specifica, mirata a risolvere le specifiche cause del sintomo.