M.D. numero 31, 25 ottobre 2006

Riflettori
Dalle cronache sanitarie delle ultime settimane
di Giuseppe Belleri - Medico di medicina generale, Flero (BS)

Un sintetico ripasso di quanto emerso dalla cronaca post-estiva in Veneto (legge sul governo della domanda), Sardegna (delibera sulla prescrizione di IPP) e Umbria (prescrizioni improprie di clopidogrel)

In questi ultimi tempi i medici di medicina generale sono stati investiti da un’altalena di notizie vuoi positive e rassicuranti vuoi critiche o francamente preoccupanti.
La prima si riferisce alla famosa legge Tosi, dal nome dell’assessore alla sanità del Veneto che ha fortemente voluto il Disegno di Legge regionale sul “governo della domanda” rivolto ai Mmg che aveva già agitato le acque sindacali estive in riva alla laguna veneta (M.D. 2006; 27: 10-11). Dopo due incontri con le parti hanno firmato una sorta di armistizio: alla fine il DL è stato “congelato”. Da parte sindacale è stata avanzata la richiesta di avviare un confronto tecnico con rappresentanti delle figure professionali c he si interrelazionano nel sistema, con l’obiettivo di presentare un programma operativo per la fine del 2006. Dalle scarne cronache sugli incontri tra assessore e sindacati ancora non si evince a quale specifico oggetto si rivolga il “governo della domanda” alla veneta (la spesa sanitaria globale? i consumi farmaceutici? gli accessi al Pronto soccorso?). Pare però che nell’operazione siano stati aggregati altri attori (oltre al Mmg, nell’incomodo ruolo di “governatore” unico) implicati in varia misura nelle dinamiche relazionali ed economiche inerenti la domanda e l’offerta di prestazioni medico-sanitarie. Insomma si è avviata una fase interlocutoria destinata forse ad allargare la “filiera” dei “controllori” della domanda: se son rose...

Le tensioni in Sardegna

La seconda vicenda ha per protagonista un altro assessore regionale, questa volta però insulare, cioè la professoressa Nerina Dirindin protagonista della stagione ministeriale bindiana, sul finire del secolo scorso, che evoca nei medici ricordi poco piacevoli, come la produzione di Note CUF e l’imposizione della doppia firma. Dopo l’esperienza romana la cattedratica torinese è approdata da un anno alla guida dell’assessorato alla sanità della giunta guidata dal governatore sardo Soru.

Inibitori di pompa protonica: le indicazioni della Sardegna
  • Attivare forme di capillare informazione presso i medici prescrittori perché, nella prescrizione di terapie a base di inibitori della pompa protonica (IPP), prescrivano la forma orale, in virtù dell’equivalenza con gli altri principi attivi a maggior costo, il lansoprazolo, che garantisce la medesima qualità di assistenza al cittadino.
  • Rafforzare presso le Aziende sanitarie il controllo dell’appropriatezza prescrittiva di tali medicinali secondo le limitazioni e le indicazioni riportate nelle note AIFA n. 1
    e n. 48, ricorrendo ove necessario alle procedure di addebito previste dalla L. 405/01.
  • Incaricare i Direttori Generali delle Aziende sanitarie di porre in essere tutte le azioni ritenute utili per l’immediata applicazione da parte di tutti i medici prescrittori delle presenti indicazioni di contenimento della spesa.

Alla ripresa autunnale, dopo alcune scaramucce già registrate nei mesi precedenti, è venuta ai ferri corti con la Fimmg per via di una delibera avente per oggetto la prescrizione degli inibitori di pompa protonica, che dettano le linee di intervento ai dirigenti ASL dell’isola. L’attivismo pro lansoprazolo dell’assessore non è affatto piaciuto ai rappresentanti della Fimmg che, per tutta risposta, hanno vivamente protestato, contro quella che viene definita “una politica ragionieristica di razionalizzazione esasperata a scapito della politica dell’appropriatezza e della qualità dei servizi”.
Oltre all’inasprimento dello stato di agitazione, già scattato in precedenza per altri contenziosi, il sindacato ha annunciato nuove forme di lotta che potrebbero sfociare in astensioni dal lavoro a livello regionale. L’assessore Dirindin e i componenti la commissione per il Prontuario farmaceutico si sono riservati di ricorrere alle vie legali: “Provvederanno i commissari a confutare sul piano scientifico le illazioni della Fimmg”, ha annunciato l’assessore che ribadisce “la scelta di risparmiare, a parità di efficacia dei farmaci, senza così compromettere in alcun modo la tutela della salute dei cittadini, e allo stesso tempo non gravando sulle loro tasche”.
In effetti la reazione del maggiore sindacato della medicina generale appare un po’ fuori dalle righe in quanto analoghe iniziative “promozionali” per favorire le prescrizioni di lansoprazolo (evidentemente a discapito di altri IPP) sono state condotte in numerose ASL della penisola senza suscitare contestazioni così eclatanti. Per esempio a Firenze lo stesso sindacato si è limitato ad un comunicato di protesta per la “pressione” regionale sui medici di famiglia a favore del lansoprazolo.

Umbria: denunce contro i medici

Infine la notizia più preoccupante riguarda sempre i farmaci e viene dall’Umbria: ventisei medici di medicina generale di Città di Castello e dei comuni limitrofi (Gualdo Tadino, Gubbio, San Giustino Umbro, Fossato di Vico, Umbertide, Santa Maria Tiberina e Sigillo) sono stati denunciati a piede libero dai carabinieri del Nas, a conclusione di indagini partite nel maggio scorso sulla correttezza delle prescrizioni di farmaci con Piano Terapeutico (PT). Le ipotesi di reato sono pesanti e vanno dall’abuso d’ufficio, alla falsità ideologica in certificazioni ed alla truffa.
Gli stessi medici sono stati segnalati alla Corte dei Conti per danno all’immagine ed economico (15.000 euro) in relazione a supposte irregolarità nell’uso dell’antiaggregante clopidogrel, soggetto alla nota aifa 9/bis. I medici avrebbero prescritto il farmaco a carico del servizio sanitario regionale in assenza del relativo PT e indicando falsamente sulle ricette la sigla che consente la dispensazione gratuita del farmaco agli assistiti secondo le limitazioni della nota AIFA (sindromi coronariche acute senza innalzamento del tratto ST - angina instabile o infarto del miocardio senza onda Q - in associazione con ASA a basse dosi). Bisogna precisare che il clopidogrel per il suo profilo clinico e le limitazioni dell’AIFA è una molecola prescritta quasi esclusivamente a livello ospedaliero dopo eventi acuti o rivascolarizzazioni miocardiche. Raramente, al di fuori di queste indicazioni, vi è la necessità sul territorio di ricorrere a questo farmaco, che l’azienda stessa ha “posizionato” prevalentemente a livello ospedaliero e specialistico. Partendo da queste premesse due sono le possibili spiegazioni della vicenda umbra. I medici di famiglia potrebbero aver prescritto di propria iniziativa il prodotto in pazienti che non rientravano nelle caratteristiche della nota AIFA, commettendo quindi un abuso prescrittivo. Oppure potrebbero aver “coperto” con la falsa indicazione del PT i pazienti cardiopatici dimessi dall’ospedale che rientravano nella nota, ma erano privi del relativo documento. Non è infrequente infatti che si verifichino da parte del prescittore ospedaliero “dimenticanze” di questo genere che mettono in difficoltà sia il generalista sia il paziente. Può quindi darsi che il medico curante, per venire incontro al proprio assistito, abbia come si suol dire “chiuso un occhio” sulla mancanza del PT al fine di semplificare l’iter burocratico a cui deve sottostare la prescrizione. Non mancano nella pratica quotidiana i disguidi nella gestione del PT, come il mancato recapito dello stesso al servizio farmaceutico, la prescrizione oltre la scadenza, la vigilanza sulle indicazioni, le procedure burocratiche per il rinnovo, ecc.. Eppure vi sarebbe un modo semplice per superare questi problemi e prevenire, nel contempo, spiacevoli strascichi giudiziari come quelli in cui sono incappati i colleghi umbri. Basterebbe introdurre l’obbligo di allegare la fotocopia del PT alla ricetta del medico di famiglia ai fini della rimborsabilità del prodotto alla farmacia, procedura già in atto da tempo in Sicilia. In questo modo l’ASL potrebbe avere il polso delle prescrizioni di secondo livello e, grazie alla vigilanza del farmacista, verrebbero rispettate le scadenze e gli altri vincoli alla rimborsabilità del prodotto.