M.D.
numero 32, 1 novembre 2006
Professione
Fatti e misfatti del decreto Bersani
di Marcello Pugliese - Medico di medicina generale, Donnici
Inferiore (CS)
Le
novità fiscali introdotte per i medici potrebbero in
pratica rendere inutile le scritture contabili con i registri
manuali. Certamente ci aspettano nuove incombenze burocratiche,
che contribuiranno a peggiorare l’attività professionale
dei medici di famiglia. Inoltre non bisogna sottovalutare le
conseguenze per i Mmg della liberalizzazione di vendita dei
farmaci OTC in rapporto a una probabile maggiore incidenza
di effetti collaterali
Il
decreto Bersani (DL 223/06) ha introdotto repentinamente alcune
novità che interessano direttamente il Mmg. Innanzitutto
stabilisce che dal 1 ottobre 2006 (data che è stata posticipata
al 1 gennaio 2007 con DPCM 4 ottobre 2006, provvedimento pubblicato
sulla G.U. n. 233 del 6 ottobre 2006) i titolari di partita
IVA sono tenuti a effettuare i versamenti fiscali, contributivi
e previdenziali, esclusivamente mediante modalità telematica,
anche servendosi di intermediari (art. 37, comma 49). I contribuenti
non titolari di partita Iva restano esclusi dall’obbligo
e potranno continuare a effettuare i versamenti con modello
F24 presso gli sportelli degli uffici postali, delle banche
o dei concessionari della riscossione.
I titolari di partita Iva, pertanto, devono effettuare il versamento
unitario delle imposte e dei contributi per via telematica e
possono farlo sia direttamente, tramite il servizio Entratel/Fisconline
o ricorrendo ai servizi di remote/home banking, sia tramite
gli intermediari abilitati a Entratel. Per i versamenti eseguiti
a partire dal 1 gennaio 2007 la copia del modello F24 sarà
sostituita da un estratto conto semestrale che rendiconterà
tutti gli addebiti di F24 effettuati nel periodo. Per ogni file
contenente F24 trasmesso telematicamente via Entratel o Fisconline,
l’Agenzia delle Entrate fornisce 3 ricevute.
Il decreto Bersani abroga il divieto di scendere sotto le tariffe
minime, di pattuire compensi parametrati al raggiungimento di
risultati, di pubblicizzare titoli e specializzazioni e i prezzi
e i costi complessivi delle prestazioni. L’Ordine dei Medici
dovrà adeguarsi entro gennaio 2007.
Il medico deve fare affluire su un conto corrente apposito tutte
le somme riscosse nell’esercizio dell’attività
e tutti i prelievi per i pagamenti delle spese inerenti l’attività
professionale. La riscossione professionale deve avvenire con
assegni non trasferibili o bonifici o pagamenti elettronici.
Dopo 12 anni ritornano gli elenchi di clienti e fornitori, che
vanno presentati per via telematica entro il 29 aprile di ogni
anno.
Novità anche per i termini della presentazione della
dichiarazione dei redditi.
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Novità
per i medici in sintesi
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Conto
corrente per attività professionali
(articolo 35, commi 12 e 12-bis)
Esercenti arti e professioni sono obbligati alla tenuta
di uno o più conti correnti bancari o postali dove
far affluire obbligatoriamente le somme riscosse nell’esercizio
dell’attività e dai quali prelevare per le spese.
I compensi in denaro possono essere riscossi solo tramite
assegni non trasferibili, bonifici o altre modalità
di pagamento bancario o postale o tramite sistemi di pagamento
elettronico. Esentati gli importi inferiori a 100 euro.
Questo limite si applica dal 1 luglio 2008. Dalla data di
entrata in vigore della legge di conversione del Dl Bersani
e fino al 30 giugno 2007 il limite è stabilito in
mille euro. Dal 1 luglio 2007 al 30 giugno 2008 il limite
è di 500 euro.
Modalità telematiche per i versamenti unificati
(articolo 37, comma 49)
A decorrere dal 1 gennaio 2007 i titolari di partita Iva
devono effettuare i propri versamenti fiscali e previdenziali
solo con modalità telematiche. Possibile la trasmissione
tramite intermediari.
Dichiarazione Iva (articolo 37, commi 8 e 9).
Elenchi clienti e fornitori
In attesa della normativa sulla fatturazione informatica
entro 60 giorni da termine previsto per la comunicazione
dei dati Iva i contribuenti dovranno presentare all’Agenzia
delle entrate l’elenco clienti nei confronti dei quali
sono state emesse fatture nel corso dell’anno cui si
riferisce la comunicazione e l’elenco fornitori da
cui sono stati effettuati acquisti rilevanti ai fini Iva.
Atteso un provvedimento dell’Agenzia delle entrate
che individuerà gli elementi informativi e le modalità
telematiche di presentazione dei dati richiesti.
In caso di violazione del nuovo adempimento si applicano
le sanzioni previste dall’articolo 11 del Dlgs 471/1997.
Transitoriamente negli elenchi clienti relativi al periodo
d’imposta in corso alla data di entrata in vigore del
decreto (4 luglio 2006) si indicheranno solo i soggetti
titolari di partita Iva.
Dichiarazioni fiscali (articolo 37, commi da 10 a 14)
Varie modifiche di termini di presentazione delle dichiarazioni
fiscali. Fra le novità i modelli delle dichiarazioni
ai fini delle imposte sui redditi e dell’Irap dovranno
essere approvati entro il 31 gennaio di ogni anno.
Il riferimento al periodo d’imposta non coincidente
con l’anno solare viene limitato ai soggetti tenuti
al pagamento dell’Ires. Si riducono i tempi di invio
delle dichiarazioni dei redditi da parte di persone fisiche
e società tramite banca o posta: fissato il periodo
fra il 1 maggio e il 30 giugno di ogni anno. L’invio
telematico ha come termine il 31 luglio dell’anno successivo
a quello di chiusura del periodo di imposta. Eliminata la
facoltà di presentare la dichiarazione dei sostituti
d’imposta unitamente alla dichiarazione unificata.
Anche le persone fisiche che abbiano realizzato un volume
di affari non superiore a 10mila euro sono tenute a presentare
per via telematica all’Agenzia delle entrate le dichiarazioni
previste dal Dpr 322/1998, compresa quella unificata. Ridotto
a 4 mesi il termine a disposizione di banche e poste per
l’invio telematico all’Agenzia delle entrate delle
dichiarazioni ricevute (...). |
La liberalizzazione degli OTC
Un’altra novità del decreto che riguarda da vicino
i Mmg ha invece coinvolto anche il settore delle farmacie ed
è culminato nella fase finale del mese di luglio nella
forte e vibrata protesta della categoria dei farmacisti. Esiste
anche un articolo del decreto, nella fattispecie quello riguardante
la liberalizzazione della vendita dei cosiddetti “farmaci
da banco”, che ha provocato la dura reazione di Federfarma
e che ha portato, dopo oltre 30 anni, a uno sciopero, con serrata,
proclamato a livello nazionale e che ha visto la compatta adesione
dei farmacisti alla protesta. La motivazione addotta a questo
provvedimento è che la possibilità di vendita
dei farmaci nei supermercati è già in atto in
numerosi Paesi europei ed extraeuropei, omettendo però
il dato sulla maggiore incidenza di effetti collaterali che
si verificano in queste nazioni rispetto al nostro Paese.
Non è passato inosservato, inoltre, il silenzio manifestato
dai medici, e in particolare dai Mmg, su tale decisione, quasi
che questa problematica non li interessasse direttamente e che
fosse una gatta da pelare da lasciare in mano solo ai farmacisti.
Le cose però stanno in modo diverso.
Dubbi e perplessità
È da precisare che la passata Legge Finanziaria aveva
già suddiviso i farmaci di classe C in tre sottoclassi:
nella sottoclasse principale si erano inseriti i farmaci non
rimborsabili dal Ssn, ma da erogare con obbligo di ricetta medica,
nella seconda gli altri farmaci privi delle caratteristiche
indicate nella sottoclasse principale, ad eccezione dei farmaci
non soggetti a ricetta con accesso alla pubblicità al
pubblico, mentre nella terza sottoclasse si erano inseriti i
farmaci non soggetti a ricetta medica con accesso alla pubblicità
al pubblico (categoria che caratterizza più propriamente
i farmaci da banco).
Riesce difficile pensare che un farmacista, seppure laureato
e iscritto all’Albo, dietro il bancone di un supermercato
riesca a dare informazioni soddisfacenti a decine di persone
in fila che pressano per guadagnare tempo. è facile prevedere,
grazie a terapie “fai da te”, quali saranno entro
breve tempo alcune delle conseguenze per la salute dei cittadini-utenti,
per la sicurezza sociale e per il lavoro dei Mmg, dei medici
di continuità assistenziale e dei Pronto Soccorso. Quanto
risparmiato potrebbe rimpinguare l’aumento dei costi per
le conseguenze dell’inappropriatezza di utilizzo dei farmaci
dai parte dei pazienti. Grazie al decreto legge, infatti, sarà
consentito acquistare liberamente alcune confezioni di antistaminici
quali, per esempio la loratadina, molecola che, come riportato
nel foglietto illustrativo, deve essere assunta con attenzione
da pazienti coinvolti in attività richiedenti integrità
del grado di vigilanza, quale guida di autoveicoli o uso di
macchinari potenzialmente pericolosi, essendo imprevedibili
le reazioni individuali. Analogo discorso può essere
fatto per i preparati di libera vendita a base di cloperastina
e utilizzati per il trattamento della tosse.
E che dire dei preparati contenenti destrometorfano e dimemorfano,
prodotti antitosse di libera vendita per i quali, in caso di
intossicazione, è consigliato in scheda tecnica come
antidoto addirittura l’uso di naloxone.
Lo stesso decreto prevede la libera vendita di acido acetilsalicilico
in varie formulazioni, fino a 1000 mg. I Mmg conoscono o hanno
avuto esperienza diretta, con dosaggi di molto inferiori, di
effetti collaterali gravi, quali disturbi oto-vestibolari, ematemesi,
melene, ulcere gastriche, fenomeni di broncospasmo o shock anafilattico
con l’uso di salicilati. Simile alla problematica precedente
è quella collegata alla possibilità di acquistare
liberamente prodotti a base di ibuprofene, ketoprofene o di
naprossene; le due ultime molecole sono notoriamente in grado
di provocare anche danno renale o sinergizzare l’azione
dei farmaci anticoagulanti e di interferire con farmaci altamente
legati alle proteine, quali idantoinici, sulfamidici, o con
molecole quali furosemide, betabloccanti e metotressato.
Pensiamo pertanto al cardiopatico in terapia con anticoagulanti
orali, amorevolmente seguito e monitorato dal centro emostasi
della sua città che, in preda a un acuto mal di denti
o a cefalea, comincia a ingoiare pastiglie di naprossene, con
un rischio di complicanze emorragiche a questo punto non più
teorico, ma molto concreto.
Lo stesso paracetamolo, che è diventato per antonomasia
l’esempio chiarificatore dei farmaci vendibili senza obbligo
di ricetta medica, è causa non indifferente di reazioni
cutanee gravi che possono arrivare alla sindrome di Steven-Johnson
e alla necrolisi epidermica, mentre non sono infrequenti le
segnalazioni su casi di alterazioni della funzionalità
epatica.
Non tralasciamo neanche le formulazione di antispastici di libera
vendita a base di N-butilbromuro di joscina o di cimetropio
bromuro che qualche zelante e sprovveduta massaia, magari armata
di enciclopedia medica, somministra al figlio con dolore addominale
dovuto per esempio a volvolo intestinale o ad appendicite acuta
atipica. E che dire dei preparati a base di vitamina E che,
come riportato in scheda tecnica, è in grado di provocare
iperdigitalizzazione se assunta contemporaneamente a digossina
e interagire con contraccettivi orali, anticoagulanti orali
e vitamina K.
Gli esempi potrebbero continuare, ma il risultato è sempre
lo stesso: nel tentativo di liberalizzare si è arrivati
ad una vera e propria deregulation che appare foriera di disgrazie
per tutti.
Assisteremo pertanto a un incremento esponenziale di effetti
collaterali da farmaci e del contenzioso tra medici e pazientino,
poiché sarà sempre più difficile attribuire
un evento avverso al cattivo uso di un farmaco acquistato senza
che ne resti traccia visibile piuttosto che a terapie prescritte
e consigliate coscientemente dal medico e dopo che sono state
fornite avvertenze sulle relative interazioni sia dallo stesso
medico oppure dal farmacista. Visto l’orientamento della
giurisprudenza attuale non c’è da stare allegri.
E non c’è da stare allegri nemmeno sul nostro futuro:
speriamo che a qualche brillante politico rampante non venga
in mente di liberalizzare anche la professione del Mmg, altrimenti
assisteremo impotenti in questo caso alla nuova figura professionale
del Mmg di condominio.
