M.D. numero 32, 1 novembre 2006

Rassegna
I disturbi del comportamento alimentare
di Rosa Mennella, Claudio Malangone, Ferdinando Pellegrino - Unità Operativa Salute Mentale, Asl Salerno 1, Costa d¹Amalfi

Ai due disturbi più noti del comportamento alimentare, anoressia nervosa e bulimia nervosa, si aggiungono i disturbi dell’alimentazione atipici, altrettanto significativi dal punto di vista clinico. Di fronte a tali patologie è importante porre fin dall’inizio una corretta definizione clinica della situazione per scegliere il trattamento più opportuno

I disturbi dell’alimentazione, o disturbi del comportamento alimentare (DCA), per gli effetti che hanno sulla salute e sulla vita di adolescenti e giovani adulti sono diventati negli ultimi anni una vera e propria emergenza sanitaria.
Possono essere definiti come comportamenti finalizzati al controllo del peso corporeo che danneggiano in modo significativo la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta.
Secondo il DSM-IV si possono distinguere due principali disturbi dell’alimentazione: anoressia nervosa (AN) e bulimia nervosa (BN). È stata poi descritta un’ampia ed eterogenea categoria di “disturbi dell’alimentazione atipici” (Disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati o EDNOS). Essi sono disturbi altrettanto significativi dal punto di vista clinico, ma che non presentano tutti i criteri diagnostici dell’anoressia nervosa o della bulimia nervosa o che presentano sintomi misti di entrambe le condizioni.

Epidemiologia dei DCA

Negli ultimi anni i DCA hanno subito un notevole incremento nei Paesi occidentali. Dati epidemiologici recenti indicano che la prevalenza nelle popolazioni a rischio (adolescenti e giovani adulti), va dallo 0.1% all’1.9% per l’anoressia nervosa e dall’1% al 3% per la bulimia nervosa.
Entrambe le patologie risultano più frequenti nel sesso femminile, ma con aumento negli ultimi anni anche in quello maschile. L’età di esordio di ambedue le patologie è compresa tra i 12 e i 25 anni. L’anoressia ha una distribuzione bimodale con due picchi di maggiore frequenza, a 14 e 18 anni, mentre la bulimia ha un picco di maggiore frequenza a 17 anni circa.
Poco si sa invece sulla reale distribuzione dei “disturbi dell’alimentazione atipici”, ma alcuni resoconti indicano che circa il 60% dei pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare soddisfano la diagnosi. L’elevata percentuale di soggetti clinici con EDNOS sottolinea che l’attuale sistema classificativo è inadeguato, definendo come residui più del 50% dei soggetti che soffrono di disturbi del comportamento alimentare.
I DCA hanno una eziopatogenesi multifattoriale. Vari fattori possono variamente e diversamente interagire tra loro nel favorirne la comparsa e il perpetuarsi. In particolare alcuni fattori creano una sorta di vulnerabilità (fattori predisponenti), su di essi poi altri fattori agiscono scatenando il disturbo (fattori precipitanti) (tabella 1).
Una volta che la condizione patologica si è innestata, vari fattori intervengono a rinforzarla e a perpetuarla (fattori di mantenimento) (figura 1).

Caratteristiche cliniche dell’anoressia nervosa

La psicopatologia nucleare tipica dell’anoressia nervosa (e dei DCA in genere) è un’eccessiva valutazione del peso e delle forme corporee e il valutare se stessi in base alla capacità di controllare il peso e le forme corporee.
L’AN inizia spesso in modo graduale e insidioso con una progressiva riduzione dell’introito alimentare, in seguito per lo più a una dieta intrapresa per motivi estetici, ma talora anche in seguito a interventi chirurgici, difficoltà gastriche, ecc.
La riduzione dell’apporto calorico può essere realizzata saltando alcuni pasti, riducendo progressivamente le porzioni oppure escludendo alcuni cibi (per lo più quelli ipercalorici) o seguendo per esempio una dieta vegetariana. All’inizio, in seguito all’aumento dell’autostima secondario alla perdita di peso e al miglioramento quindi dell’immagine corporea, si attraversa un periodo di benessere soggettivo, ma poi nel tempo le preoccupazioni riguardo al peso e alle forme corporee (in genere già presenti prima della riduzione dell’introito alimentare) diventano sempre più pressanti. Man mano, nonostante la perdita di peso, quello del cibo, del peso e delle forme corporee diventa un pensiero continuo e ossessivo e la paura di ingrassare aumenta sempre più. Di conseguenza è frequente il ricorso all’esercizio fisico eccessivo; oltre alla riduzione dell’apporto calorico e all’eccessiva attività fisica, molte pazienti ricorrono al vomito autoindotto, all’abuso di lassativi e diuretici, più raramente a sostanze anoressizzanti.
Sul piano clinico l’anoressia nervosa si differenzia dalla bulimia nervosa soprattutto per la condizione di sottopeso e per le conseguenze fisiche e psicologiche. Il criterio del peso del DSM-IV stabilisce che esso sia ridotto di almeno il 15% rispetto al peso ideale. Nella pratica clinica si utilizza in realtà il calcolo del Body Mass Index (BMI) e l’ICD-10 individua come soglia un BMI £17.5.
Nel valutare la gravità della perdita di peso si deve comunque considerare la quantità totale di peso perduto (un BMI <17.5 assume un significato più grave se la paziente precedentemente era in sovrappeso piuttosto che se era normopeso) e la rapidità con cui la riduzione di peso è ottenuta. Per la diagnosi dunque la persona deve mantenere attivamente un peso molto basso e la cosa deve essere deliberata.
La condizione di sottopeso è accompagnata da una intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi. La dieta e il conseguente calo di peso determinano un’alterazione degli stimoli biologici (ritardato svuotamento gastrico con senso di sazietà) e ciò determina a sua volta paura di perdere il controllo con conseguente aumento del controllo stesso (circolo vizioso dell’AN) (figura 2).
L’alterazione dell’immagine corporea, il valutarsi esclusivamente in base al peso e alle forme corporee, la negazione della gravità della propria condizione di sottopeso e l’intensa paura di ingrassare sono caratteristiche fondamentali per distinguere il dimagrimento presente nell’anoressia nervosa da altre forme di dimagrimento, secondarie per esempio a depressione o a malattie organiche. In queste ultime condizioni vi è la preoccupazione per la perdita di peso, il desiderio di recuperarlo e, nella depressione, una vera mancanza di appetito.

Caratteristiche cliniche della bulimia nervosa

La bulimia nervosa è un disturbo per certi aspetti simile all’anoressia nervosa.
Anche nella BN la patologia nucleare può essere considerata la valutazione eccessiva del peso e delle forme corporee e il valutare se stessi prevalentemente in base alla capacità di controllare il peso e le forme corporee, ma le abitudini alimentari sono diverse. L’esordio può essere inizialmente simile all’AN, caratterizzato da una forte insoddisfazione per il proprio corpo e da una intensa volontà a perdere peso.
Nella BN ci sono però ripetuti episodi di perdita di controllo sul cibo che interrompono la restrizione alimentare. Il pattern alimentare di tipo restrittivo è intervallato da momenti di interruzione (abbuffate), seguiti poi da vomito o abuso di lassativi e/o diuretici o esercizio fisico eccessivo, per minimizzare la quantità di cibo assorbito.
I criteri diagnostici si focalizzano dunque sulle abbuffate (almeno 2 volte a settimana). Le abbuffate sono episodi in cui vengono assunte molto rapidamente grandi quantità di cibo, in genere quelli maggiormente disponibili, quelli più “proibiti” o che non richiedono una lunga preparazione, spesso mescolando sapori anche molto diversi tra loro.
Durante l’abbuffata la persona vive la sensazione di perdere il controllo nei confronti del cibo. È molto importante, per definire oggettivamente un’abbuffata, che ci siano quindi questi due fattori: grande quantità di cibo in poco tempo e perdita del controllo. L’abbuffata può avvenire in circostanze diverse: dopo l’assunzione di piccole quantità di cibi che però la persona ritiene troppo calorici, per modulare particolari stati d’animo, in maniera programmata, ecc. Agli episodi di perdita di controllo sul cibo fanno seguito contromisure di compenso. Nella maggior parte dei casi si tratta di comportamenti di compenso eliminativi (vomito autoindotto, uso improprio di lassativi o di diuretici). Un sottogruppo di pazienti usa però solo comportamenti di compenso non eliminativi (digiuno e/o esercizio fisico eccessivo). Sia nell’uno che nell’altro caso ha inizio un circolo vizioso (figura 3) con alternanza di abbuffate e comportamenti di compenso in un crescendo di sensi di colpa e insoddisfazione per il proprio peso e per le proprie forme corporee.
La combinazione di alimentazione restrittiva e abbuffate determina un peso variabile (normopeso, lievemente sottopeso, sovrappeso). La maggior parte dei pazienti è stressata dalla perdita di controllo sull’alimentazione e ha vergogna del suo comportamento; ciò spiega perché richiedono con più frequenza, rispetto all’anoressia, un trattamento, sebbene nei casi tipici ciò si verifica molti anni dopo l’esordio del disturbo.
Sintomi di depressione e ansia sono prominenti. Un sottogruppo di pazienti abusa di sostanze e ha comportamenti autolesionistici.

Caratteristiche cliniche degli EDNOS

Gli EDNOS possono essere severi quanto anoressia e bulimia nervose e spesso sono di lunga durata.
In tale diagnosi rientrano persone con caratteristiche che ricalcano quelle della AN e BN, ma che non soddisfano la soglia diagnostica (EDNOS sottosoglia). Alcuni esempi possono essere: una persona con tutte le caratteristiche dell’anoressia nervosa, ma con un peso nella norma nonostante un decremento significativo; una persona con tutte le caratteristiche della bulimia nervosa, ma con un numero di abbuffate o di comportamenti di compenso inferiori a due la settimana.
Rientrano in tale diagnosi anche persone con caratteristiche miste dell’anoressia e della bulimia nervose e che non presentano tutti i criteri diagnostici né dell’uno né dell’altro disturbo (EDNOS misti).
Appartiene agli EDNOS anche il disturbo dell’alimentazione incontrollata. Questi soggetti si abbuffano, ma non usano in modo regolare i comportamenti di compenso, tendono a mangiare in eccesso anche al di fuori delle abbuffate e presentano nella maggior parte dei casi sovrappeso o obesità.
z Complicanze organiche
Nei DCA si possono riscontrare molteplici complicanze, con compromissione di tutti gli organi e apparati.
Circa il 50% dei pazienti con comportamenti eliminativi (vomito autoindotto, uso di lassativi e diuretici) ha anomalie elettrolitiche. L’ipopotassemia è una delle alterazioni elettrolitiche più frequenti e serie, insieme all’ipocloremia. Se l’ipopotassemia è severa (2.5 mEq/L) può determinare aritmie cardiache, nefropatia ipopotassiemica e morte. In realtà in questi disturbi l’ipopotassiemia non è improvvisa e allora ci sono pazienti che sopportano livelli di potassio anche molto bassi. È necessario guardare sempre l’ECG per vedere se ci sono segni di ipopotassiemia. L’ipomagnesemia e l’ipocalcemia possono determinare crisi tetaniche anche con paralisi dei muscoli respiratori. Nei pazienti che vomitano ci può essere grave alcalosi metabolica (bicarbonato sierico tra 30 e 40 mEq/L) per perdita di NaCl o di acidi. Meno grave è l’alcalosi metabolica nei pazienti che usano diuretici (se bicarbonato sierico >38mEq quasi sempre presenza di vomito). Nei pazienti che fanno uso di lassativi l’alcalosi è associata a ipopotassiemia.
Nei disturbi dell’alimentazione il digiuno e gli squilibri elettrolitici possono determinare una serie di complicanze cardiache quali bradicardia, ipotensione, prolasso della mitrale (per atrofia cardiaca da riduzione delle pareti muscolari), anomalie dell’ECG (basso voltaggio, prolungamento tempo QT, depressione tratto ST, inversione onda T, battiti prematuri atriali e ventricolari).
Nell’anoressia la severa perdita di peso può determinare notevole assottigliamento delle pareti cardiache per cui è sempre utile eseguire un’ecocardiografia.
Bisogna poi considerare il rischio di gravi complicanze cardiache al momento della rialimentazione se questa viene attuata in maniera non graduale. L’insufficienza cardiaca, gli edemi e l’ipofosfatemia da alimentazione parenterale sono le complicanze a cui bisogna fare più attenzione all’inizio della rialimentazione. L’ipofosfatemia e gli edemi possono tra l’altro dare serie conseguenze a livello miocardico, oltre che neurologico.
Altre complicanze si hanno a livello endocrino e metabolico.
La severa perdita di peso determina la cosiddetta sindrome del malato eutiroideo (T4 basso o normale, TSH normale, T3 diminuito proporzionalmente al decremento ponderale).
La dieta e la severa perdita di peso possono provocare anovulazione e amenorrea. La causa più comune di amenorrea secondaria nei Paesi occidentali è proprio la perdita di peso dovuta alla restrizione alimentare. C’è un peso critico (e un rapporto massa adiposa/massa magra critico) per lo sviluppo del menarca e i cicli ovulatori al di sotto del quale si ha amenorrea.
Tale amenorrea è dovuta a un ipogonadismo ipogonadotropo, peraltro scarsamente responsivo alla somministrazione di clomifene o di GnRH. Il ciclo ovulatorio si ripristina caratteristicamente solo con il raggiungimento del peso naturale e ciò è dovuto a una normalizzazione del rapporto LH/FSH. Problemi mestruali e amenorrea si possono avere anche in alcune pazienti con bulimia nervosa che, pur avendo ancora un peso nel range della normalità, hanno seguito una dieta ferrea con severa perdita di peso.
Un’importante percentuale di donne infertili soffre di un DCA. Una tale problematica va esclusa prima di intraprendere uno studio dell’infertilità e/o un’induzione artificiale dell’ovulazione, anche perché nelle pazienti con DCA un’eventuale gravidanza potrebbe comportare rischi sia per la madre sia per il nascituro.
Nei maschi a livello gonadico la severa perdita di peso determina diminuzione del testosterone. Altre alterazioni endocrine tipiche dell’anoressia sono l’aumento del cortisolo plasmatico e del GH.
Le alterazioni tiroidee, degli estrogeni e dei glucocorticoidi determinano un aumento del colesterolo (con aumento delle LDL e delle HDL) per cui nella anoressia si può trovare spesso una ipercolesterolemia che in questo caso è indice di restrizione alimentare e non necessita di trattamento con statine.
Le crisi ipoglicemiche da digiuno indicano deplezione del glicogeno epatico e assenza di neoglucogenesi a livello dei muscoli per carenza di tessuto muscolare.
Il vomito autoindotto può generare erosione dello smalto dei denti. Può essere indicato l’uso di un collutorio che neutralizzi l’acido del vomito.
A livello gastrointestinale si può avere ingrandimento bilaterale delle ghiandole salivari da malnutrizione o secondario al vomito autoindotto. Tale ingrandimento non è su base infiammatoria per cui non è utile il trattamento con antinfiammatori; esso regredisce con il recupero ponderale.
Il vomito può determinare esofagiti fino a lesioni esofagee e rottura dell’organo (sindrome di Mallory-Weiss). Il digiuno prolungato determina atonia e atrofia della muscolatura dello stomaco con ritardato svuotamento per i solidi e i liquidi ipertonici e conseguente precoce senso di sazietà (che aggrava la sensazione di perdita di controllo sul cibo). L’abuso di lassativi e la denutrizione possono determinare steatosi diffusa, con epatomegalia, aumento di transaminasi, LDH, gammaGT e fosfatasi alcalina, e diminuzione delle colinesterasi e delle proteine plasmatiche.
Come conseguenza della disidratazione e dell'ipopotassiemia si può avere iperazotemia, nefropatia ipopotassiemica, calcolosi renale, per cui in pazienti a cui viene diagnosticato un DCA è utile eseguire un’ecografia renale.
Soprattutto nell’anoressia si può riscontrare osteoporosi, che non si corregge con la somministrazione di estrogeni, in quanto dipendente non soltanto dall’ipoestrogenismo, ma da molti fattori (ipercortisolemia, eccessiva attività fisica, deficit di vitamina D, ecc). La cura migliore per l’osteoporosi è la ripresa del peso. Gli estroprogestinici vanno somministrati per tamponare un’ulteriore perdita di osso solo nei pazienti cronici in cui non si prevede la possibilità del recupero del peso. La densitometria ossea nei soggetti con DCA andrebbe ripetuta ogni 3-4 anni qualora risultasse normale, ogni 2 anni qualora rivelasse osteopenia, ogni anno qualora rivelasse osteoporosi.
Altre alterazioni riscontrabili nei DCA sono quelle della cute (colore giallo-arancio delle mani e dei piedi, lanugo, fragilità delle unghie e dei capelli, acrocianosi, alopecia, petecchie, calli sul dorso delle mani da induzione del vomito, eritema fisso da abuso di lassativi).
A livello ematologico si può avere leucopenia, anemia, piastrinopenia.
Nell’anoressia si possono avere persistenti deficit cognitivi a lungo termine da danni cerebrali, purtroppo irreversibili. Il deficit di zinco può determinare ageusia che va trattata con zinco per os.

Decorso dei DCA

Il decorso dei DCA può essere di vario tipo.
Per quanto riguarda l’anoressia nervosa in alcuni casi il disturbo è di breve durata e autolimitato e può richiedere un breve intervento (soprattutto nei più giovani e con una malattia di breve durata). Fattori prognostici positivi sono infatti l’età precoce di insorgenza e la breve durata di malattia. In altri casi il disturbo tende a persistere nel tempo e richiede un trattamento più intensivo. Nel 10-20% dei soggetti il disturbo diventa cronico. In circa la metà dei casi il disturbo si può trasformare in bulimia nervosa. Fattori prognostici negativi per l’AN sono la lunga durata di malattia, la severa perdita di peso, la presenza di abbuffate e vomito. La mortalità varia dal 5% al 20% dei casi e le più frequenti cause di morte sono la denutrizione e gli squilibri elettrolitici, più raramente il suicidio (1-2%).
Nel 25% dei casi la bulimia nervosa ha un esordio come AN, ma in un tempo più o meno lungo si verificano delle abbuffate che interrompono la dieta facendo sì che il peso rimanga nel range della normalità. Il disturbo è autoperpetuante. La durata alla presentazione è di 5 anni; 5-10 anni più tardi dal 30% al 50% dei pazienti presenta ancora un disturbo dell’alimentazione, spesso nella forma atipica. Non sono stati evidenziati predittori di esito per la bulimia nervosa, anche se alcune evidenze sembrano indicare che una prognosi peggiore si verifichi in chi ha avuto problemi di obesità nell’infanzia, o in chi presenta bassa autostima o disturbo di personalità. La compromissione funzionale associata alla malattia è variabilissima: si va dalle forme compensate a forme caratterizzate da un grave disturbo dell’adattamento sociale, familiare e lavorativo.
Si conosce poco del decorso degli EDNOS, nella maggior parte dei casi essi tendono a persistere come tali, spesso evolvono in anoressia o bulimia nervose.
Nei pazienti con DCA spesso il loro disturbo alimentare tende a cambiare: da anoressia nervosa a bulimia nervosa e viceversa, da bulimia nervosa a EDNOS e così via. I diversi quadri clinici sono quindi in continuità tra loro e per niente in contrapposizione. Anche per quanto riguarda la gravità sono equivalenti tra loro (l’unica cosa che può rendere più grave l’AN è il basso peso).

Trattamento dei DCA

L’approccio ai disturbi del comportamento alimentare è per lo più di tipo multidisciplinare e prevede interventi medici, nutrizionali, psicoterapeutici (individuali, eventualmente di gruppo e/o familiari), psicoeducativi (individuali e/o familiari), talora farmacologici.
La terapia ambulatoriale è l’approccio principale, per consentire di eseguire il programma terapeutico senza modificare l’assetto di vita dei pazienti.
In soggetti con condizioni cliniche complesse, in presenza di comorbidità (per esempio abuso di sostanze) o nel caso di fallimento della terapia ambulatoriale è indicato il trattamento in day-hospital.
Il trattamento ospedaliero si effettua per lo più per affrontare problemi acuti e per favorire l’allontanamento da un contesto familiare poco favorevole.
Di fronte ad un DCA è estremamente importante porre fin dall’inizio una corretta definizione clinica della situazione per scegliere da subito il trattamento più opportuno, senza considerare il ricovero come la soluzione estrema quando sono falliti tutti gli altri trattamenti.

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