M.D. numero 34, 15 novembre 2006

Professione
Massimale e ottimale tra ACN e accordi regionali
di Giuseppe Belleri - Medico di medicina generale, Flero (BS)

Malgrado le sentenze di contestazione dell’Autorità garante della concorrenza, alcuni accordi regionali, tra cui quello della Toscana, tendono a modificare quanto stabilito dalla convenzione nazionale in merito al rapporto ottimale tra abitanti e numero di Mmg operanti nell’ambito territoriale

La facoltà di scelta e revoca è un po’ la croce e delizia della medicina generale. Periodicamente si riaccende il dibattito su questa norma che non trova riscontro negli altri ACN del comparto sanitario, siano essi rivolti all’area della dipendenza e, a maggior ragione, a quella convenzionata.

Effetti dellčeccessiva divaricazione tra massimale e ottimale
• Difficoltà per i nuovi inseriti ad acquisire un numero sufficiente di assistiti (soprattutto in caso di medici che godono ancora della deroga del massimale a 1800 scelte, in via di esaurimento).
• Esasperata concorrenzialità tra medici per l’acquisizione di nuove scelte.
• Scadente livello di collaborazione
ed integrazione tra i medici del medesimo ambito (disomogeneità dei comportamenti professionali e delle scelte cliniche, scarsa adesione alle forme associative, ecc.).
• Incentivo alla revoca da parte degli assistiti per scegliere medici più “disponibili” e accondiscendenti verso richieste opportunistiche.

Onde limitare gli effetti perversi dovuti ad un’eccessivo divario tra massimale di scelte del singolo medico (1.500) e rapporto ottimale tra abitanti e numero di medici operanti nell’ambito territoriale (1 ogni 1.000 adulti) alcune Regioni hanno introdotto modifiche alla normativa nazionale attraverso gli accordi integrativi regionali (Air). Tali norme, riducendo indirettamente la facoltà di scelta e revoca degli assistiti, tenderebbero a favorire una sorta di “tempo pieno”della medicina generale, cioè un sufficiente numero di assistiti in carico a tutti i medici dell’ambito territoriale.
I vincoli “restrittivi” introdotti dalla Regione Toscana con l’ultimo Air, imperniati sull’aumento del rapporto ottimale da 1.000 a 1.200 abitanti per medico, hanno suscitato l’interesse dell’autorità garante della concorrenza, che si era già pronunciata in passato su analoghi provvedimenti adottati da altre Giunte regionali (parere/segnalazione del 9/10/2005 sulle "Modalità di Accesso alla professione di Mmg convenzionato con il Ssn nella Regione Calabria”).

La sentenza

Al termine della relativa istruttoria, sentite le contro-argomentazioni della Regione Toscana e della Sisac, il garante ha emesso il proprio parere/segnalazione che contesta la legittimità delle norme regionali.
La “sentenza” del garante entra nel vivo del rapporto tra libertà di scelta del cittadino e qualità dell’assistenza.

Norme introdotte dallčaccordo regionale della Toscana
1. L’Accordo regionale della Toscana
prevede, negli ambiti territoriali con
più di 40.000 abitanti, un rapporto ottimale di 1 medico per 1.200 abitanti, invece di 1 medico per 1.000 cittadini come detta l’articolo 33 dell’ACN.
2. Lo stesso accordo stabilisce che,
negli ambiti territoriali con meno di 40.000 abitanti, qualora vi sia un medico con meno di 300 pazienti e almeno altri due medici con meno di 1.500 pazienti (in grado di acquisire nuovi pazienti fino al massimale di 1.500 scelte), non sia attivata la procedura per colmare un’eventuale zona carente
con l’inserimento di un nuovo Mmg.

In estrema sintesi la libertà di scelta del medico da parte del cittadino può avere una valenza negativa, in particolare nei contesti urbani più “turbolenti” dove vige una maggiore concorrenza per l’acquisizione delle scelte, ma è, nel contempo, uno strumento per regolare la qualità delle prestazioni.
Ma nella realtà la situazione si presenta ancor più sfaccettata: per esempio nel fare scattare il meccanismo della revoca giocano un ruolo non indifferente le influenze della medicina di secondo livello, particolarmente presente nelle grandi aree urbane ad alta densità di medici e strutture sanitarie. Talvolta basta il diniego a trascrivere una prescrizione farmacologica, in contrasto con norme regolatorie o una richiesta di accertamento “indotto” dallo specialista consultato dall’assistito, non condivisa dal Mmg, per indurre il paziente stesso a cambiare medico. Purtuttavia senza questa libertà il cittadino non avrebbe voce in capitolo nel caso in cui reputi che l’assistenza fornitagli sia di scarsa qualità. Inoltre la facoltà di revocare il medico spiega in parte lo scarso numero di azioni legali intentate contro i medici di famiglia per supposta malapratica. Infatti, grazie alla revoca, si attua una naturale selezione tra medico e pazienti che si traduce in un reciproco adattamento di stile, basato sulla fiducia e sulla conoscenza personale. Insomma è vero, come afferma il garante, che la facoltà di scelta “costituisce il più importante incentivo per la fornitura di una maggiore qualità del servizio pubblico sanitario” tuttavia non bisogna sottovalutare gli effetti collaterali di un’uso disinvolto e utilitaristico di tale diritto.

Motivazioni del parere emesso dal Garante della concorrenza e del mercato
1. Con riferimento alla prima previsione, l’Autorità sottolinea che l’incremento del rapporto ottimale medico generale/cittadini incide significativamente sulle possibilità di accesso alla libera professione di Mmg, in quanto determina la riduzione del numero dei Mmg attivi in un dato ambito territoriale e limita, quindi, la scelta del medico da parte dei cittadini [….]. Al riguardo l’Autorità sottolinea, peraltro, che l’esistenza di una concorrenza effettiva e potenziale tra Mmg nel medesimo ambito distrettuale, perseguibile soprattutto mediante un numero più ampio possibile di medici di medicina generale disponibili ad acquisire assistiti, costituisce il più importante incentivo per la fornitura di una maggiore qualità del servizio pubblico sanitario.
2. Riguardo alla seconda disposizione l’Autorità ritiene che anche tale previsione comporti effetti restrittivi nell’accesso alla libera professione di medico di medicina generale in Toscana. Infatti, tale previsione, oltre a ledere gli interessi degli utenti del servizio sanitario pubblico, è in grado di ridurre ingiustificatamente il numero dei Mmg convenzionati in un determinato ambito territoriale, costringendo i cittadini a rivolgersi a medici con un numero elevato di assistiti in luogo di medici con un numero minore di assistiti.[…..]

Conclusione
Sulla base delle considerazioni esposte, l’Autorità auspica, considerate le esigenze generali, una modifica di entrambe le disposizioni esaminate, nell’ottica di consentire il più ampio accesso possibile alla libera professione di medico di medicina generale in Toscana e di garantire agli utenti del servizio sanitario nazionale un numero più ampio possibile di Mmg disponibili ad acquisire assistiti.



La scelta della Lombardia

Prossimamente i cittadini lombardi non dovranno più fare le solite code allo sportello Asl per scegliere o revocare il proprio Mmg o il pediatra. Infatti grazie alla Carta Regionale dei Servizi (CRS-SISS) sarà estesa a tutte le province Lombarde la nuova modalità di scelta e revoca telematica sperimentata nelle Asl di Cremona e Mantova. In un prossimo futuro basterà andare sul sito www.crs.lombardia.it e, dopo la rituale dentificazione tramite il proprio Pin, si potrà accedere all’area dove effettuare la scelta del proprio medico dal web. Il nome del medico verrà immediatamente registrato negli archivi centrali del SISS: è consentita la scelta del medico via web ogni 180 giorni.
Nonostante questa limitazione temporale vi è il fondato sospetto che il nuovo sistema possa costituire un incentivo al cambio facile del medico, in palese controtendenza rispetto alle norme toscane che tendevano a scoraggiare un’eccessiva e, sovente, capricciosa mobilità dei pazienti.