M.D.
numero 34, 15 novembre 2006
Rassegna
Diagnosi e terapia della dismenorrea
di Lino Del Pup - Oncologia Chirurgica
Ginecologica, Istituto Nazionale Tumori, Aviano (PN)
La dismenorrea è un sintomo frequente nella popolazione
femminile in periodo fertile, con intensità e durata
del dolore molto variabili. Le forme primarie, non associate
a cause “organiche” diverse alla iperproduzione prostaglandinica,
tendono a migliorare con l’età e dopo le gravidanze
Il
dolore nel periodo mestruale, la dismenorrea o l’algomenorrea,
è un sintomo a torto trascurato, ma importante. È
il problema ginecologico più frequente, anche se spesso
non viene dichiarato al medico in quanto è considerato
“normale”.
In genere non è dovuto a patologie pericolose e spesso
si risolve spontaneamente o comunque si allevia con l’autoprescrizione
di Fans. Si stima che dal 13% al 51% delle donne si siano assentate
almeno una volta da scuola o dal lavoro per questo motivo e
che il 5-14% vi siano costrette per la severità dei
sintomi.
Quindi l’impatto sulla qualità di vita e sulle relazioni
e dal punto di vista economico e lavorativo sono così
rilevanti da meritare maggiore attenzione e un atteggiamento
terapeutico più attivo di quanto si tende mediamente
a seguire.
Diagnosi differenziale
Dismenorrea primaria
Per definizione la dismenorrea primaria non è associata
a cause “organiche” clinicamente individuabili, ma
all’iperproduzione di prostaglandine all’inizio del
mestruo.
Inizia circa dopo sei-dodici mesi dal menarca, o comunque solo
quando i cicli cominciano a essere ovulatori.
Il dolore è massimo all’inizio del ciclo e dura
dalle 8 alle 72 ore e si può irradiare alla schiena,
alla radice delle cosce e associare a cefalee, nausea, vomito
e diarrea. Queste caratteristiche fanno sì che questo
tipo di dolore mestruale abbia una buona prognosi e permettono
di rassicurare la paziente ed eventualmente di prescrivere
antiprostaglandinici o estroprogestinici.
| Tabella
1 - Cause di dismenorrea secondaria |
•
Malformazioni uterine
• Endometriosi e adenomiosi
• Fibromi uterini
• Polipi endometriali
• Malattia infiammatoria pelvica
• Dispositivi endouterini |
Dismenorrea
secondaria
La dismenorrea secondaria è dovuta a cause organiche
che vanno sempre ipotizzate e valutate, o escluse con l’anamnesi
ed eventualmente con appropriate indagini. Può iniziare
in qualunque periodo dopo il menarca, in particolare se è
dovuta a malformazioni uterine può iniziare anche al
primo o secondo ciclo mestruale.
In genere però tende a manifestarsi, anche in assenza
di sintomi analoghi precedenti, nella terza e quarta decade
di vita. Pertanto è utile chiedere alle pazienti se
vi sono state modificazioni dei caratteri mestruali e fare sempre
diagnosi differenziale delle cause organiche, riportate in tabella
1, che rendono questa forma di dismenorrea maggiormente meritevole
di approfondimento specialistico e di trattamento.
Ruolo dell’anamnesi
I dati anamnestici che possono fare sospettare la presenza di
cause organiche sono:
• modificazioni dei caratteri mestruali, quali ritmo, intensità
e durata;
• comparsa di perdite ematiche vaginali intermestruali
o postcoitali.
Il periodo di inizio rispetto al menarca va sempre indagato:
le malformazioni uterine causano dolore appena iniziano i flussi
mestruali, le prostaglandine possono essere prodotte in modo
eccessivo nei cicli in cui vi è l’ovulazione, le
patologie uterine in genere insorgono più tardivamente.
Le forme primitive tendono a migliorare con l’età
e dopo le gravidanze.
Quelle secondarie generalmente peggiorano se non sono
trattate e il ritardo diagnostico può rendere più
difficile e rischioso o meno efficace il trattamento causale.
L’infertilità che si associa a dolore mestruale
insorto secondariamente deve fare insorgere il sospetto, in
particolare della presenza di endometriosi. Il dolore pelvico
durante i rapporti, durante o dopo l’uso della spirale,
oppure associato o conseguente a flogosi pelviche sono ulteriori
elementi di rilievo. Fa insorgere il sospetto che vi sia una
patologia organica anche la scarsa o assente efficacia dei trattamenti.
Va segnalato che l’intensità del dolore non necessariamente
correla con la severità della patologia obiettivabile.
Esame obiettivo,ecografia e indagini mirate
È di fondamentale importanza l’accurato esame obiettivo
pelvico, che può rilevare aspetti semeiologici non valutabili
con la sola diagnostica per immagini: sede elettiva del dolore
alla pressione, consistenza e mobilità degli organi pelvici,
segni di irritazione peritoneale.
L’ecografia, preferibilmente eseguita per via transvaginale,
permette di meglio diagnosticare malformazioni uterini, cisti
endometriosiche, polipi endometriali e miomi.
L’adenomiosi è di difficile diagnosi e l’endometriosi
negli stadi iniziali può essere rilevata o confermata
solo dalla laparoscopia.
Nelle ragazze che non hanno ancora avuto rapporti completi è
statisticamente probabile per l’età che si tratti
di una forma primaria e quindi si possono omettere indagini
invasive, facendo solo un’ecografia pelvica a vescica piena,
dopo avere ben formulato il sospetto diagnostico, in modo da
rilevare elementi di sospetto quali un eccessivo diametro trasverso
dell’utero.
Se vi è il sospetto di infezioni si possono eseguire
indagini microbiologiche, come il tampone vaginale con ricerca
di Chlamydia, tenendone ben presenti i limiti diagnostici e
le difficoltà interpretative.
Le indagini ematochimiche che possono essere prescritte sono
il Ca 125 come marker dell’endometriosi (sensibilità
20-50%, specificità 80%) e l’emocromo con formula
insieme con la PCR come indicatori di flogosi in atto. La
valutazione deve essere però fatta in base al giudizio
clinico complessivo, non essendo questi parametri sufficientemente
sensibili né specifici per le patologie che sottendono
la dismenorrea secondaria.
Gestione della terapia
Nelle forme primitive a volte può essere sufficiente
rassicurare la paziente sull’assenza di patologie organiche.
Se il dolore è intenso si possono utilizzare farmaci
antiprostaglandinici iniziati precocemente: solo se agiscono
quando vi sono i prodromi del mestruo prevengono efficacemente
l’eccessiva produzione di prostaglandine e i relativi sintomi.
L’efficacia clinica è del 67%, con una range 17-95%.
Vanno esclusi i casi a rischio per patologia gastroduodenale
o va prescritta un’adeguata terapia gastroprotettiva se
indicata.
Si può prescrivere un contraccettivo ormonale, per bloccare
l’ovulazione, se la paziente lo desidera o lo necessita,
sempre che non sia controindicato. L’efficacia sembra a
grandi linee simile a quella
dei Fans, attestandosi attorno al 65%, ma hanno il vantaggio
di potere fare da prevenzione o terapia anche delle cause organiche
endocrinosensibili: polipi, fibromi, adenomiosi o endometriosi
e delle infezioni pelviche non dovute a Chlamydia. Non risulta
che il tipo di Fans o di estroprogestinico sia rilevante. La
scelta sarà quindi preferibilmente orientata sull’efficacia
clinica dimostrata nel singolo caso, sulla tollerabilità
e sicurezza e sulle preferenze della paziente.
Se tali trattamenti non sono sufficienti o se vi è il
sospetto di patologia organica la paziente con dismenorrea va
inviata al ginecologo per il trattamento causale.
In presenza di sospetto di malformazioni uterine va indagato
anche l’apparato urinario, e la gestione diviene di competenza
superspecialistica per le potenziali importanti ripercussioni
sulla fertilità.
Anche l’endometriosi necessita di competenze preferibilmente
superspecialistiche, in particolare un’elevata competenza
laparoscopica. In presenza di patologia ginecologica benigna,
in genere meno impegnativa, quali polipi, miomi o aderenze post-flogistiche,
lo specialista ginecologo di fiducia potrà eseguire l’eventuale
trattamento isteroscopico e/o laparoscopico.
In caso di adenomiosi, menorragie e necessità di contraccezione
è di prima scelta la spirale che rilascia levonorgestrel
all’interno dell’utero per 5 anni. Le spirali al rame
sono invece controindicate in presenza di dismenorrea.
L’uso di analoghi del GnRH può essere preso in considerazione,
per pochi mesi, nei casi di dolore non responsivo o non suscettibile
di ulteriori trattamenti in presenza di endometriosi, sospetta
adenomiosi o per i miomi in attesa di intervento. L’eventuale
aggiunta di estroprogestinici per limitarne gli effetti ipoestrogenici
del GnRH è controversa, ma potenzialmente utile. I progestinici
da soli, il danazolo o il gestrinone sono terapie utili soprattutto
in presenza di endometriosi, ma possono avere effetti collaterali
di tipo androgenico. I calcioantagonisti sono efficaci, ma non
sono utilizzabili per questa indicazione elettiva.
Non vi sono ancora sufficienti dati per giudicare l’efficacia
reale di trattamenti potenzialmente utili, come le vitamine
B1, B6, E e K, il magnesio o gli acidi grassi omega-3.
L’esercizio fisico può essere utile, grazie all’effetto
sulle beta-endorfine, ma non vi sono studi che lo comprovino
con certezza. L’applicazione di una sorgente di calore
a livello pelvico è efficace quanto i Fans e si può
associare ad essi con effetto sinergico. È un rimedio
antico che vale la pena continuare a proporre in quanto semplice,
innocuo e di efficacia confermata da uno studio randomizzato
e controllato: l’applicazione di una sorgente a 39 °C
per 12 ore è efficace come l’ibuprofene alla dose
di 400 mg per os, tre volte al giorno.
Il ruolo delle stimolazioni elettriche, della TENS e dell’agopuntura
deve essere ulteriormente valutato, così come l’intervento
di neurectomia presacrale. Ulteriori opzioni terapeutiche potenzialmente
utili, ma in corso di valutazione sono: agonisti della vasopressina,
nitroglicerina, sildenafil, inibitori dell’aromatasi e
antispastici.
