M.D. numero 35, 22 novembre 2006

Rassegna
Ruolo dei farmaci antivirali nella prevenzione e cura dell’influenza
di Livia Tonti

Un utilizzo razionale degli antivirali, accanto a una valida campagna vaccinale, potrebbe contribuire a rendere ancora più efficace la gestione dell’influenza durante la prossima epidemia invernale

Allarme influenza. L’inizio della campagna vaccinale sancita dal Ministero della Salute (quest’anno a partire da fine ottobre) è il segno più tangibile dell’avvio delle procedure per la prevenzione dell’influenza stagionale, attesa per l’inizio del prossimo anno.
La lotta contro l’influenza non si limita tuttavia a questa fondamentale iniziativa. Per gestire al meglio l’epidemia, ritenuta concordemente un impegnativo problema di sanità pubblica, possono rivestire una rilevanza importante anche altri aspetti, come alcune norme comportamentali e, in particolare, un utilizzo razionale degli antivirali.

L’epidemia influenzale

Diversi studi hanno dimostrato il forte impatto sociale ed economico dell’influenza. Tra la popolazione attiva l’epidemia influenzale è associata a una sostanziale riduzione della produttività e alla perditano di giornate lavorative, che influiscono pesantemente sui costi complessivi associati a questa condizione morbosano. Tra i pazientino anziani o con malattieno concomitanti croniche di tipo cardiacono, respiratorio, renale o metabolico, l’influenza è associata a un aumento della mortalità, della morbilità e della necessità di ricoveri, senza contare il drammatico aumento di richieste di visite mediche. Uno studio di Sessa et al (Fam Pract 2001; 18: 629-34), che ha preso in considerazione l’epidemia influenzale del 1998/1999, ha stimato 4.5 milioni di visite per influenza da parte dei circa 55.000 medici italiani che operano nel campo dell’assistenza primaria.
In Italia, l’andamento stagionale delle sindromi influenzali è rilevato attraverso una rete di medici sentinella (Influnet) coordinata dal Ministero della Salute. La sorveglianza ha mostrato un ripetuto ciclo biennale di intensità epidemica: ad un anno con elevata incidenza delle sindromi influenzali segue solitamente un anno a bassa incidenza. Poiché la stagione epidemica 2005-2006 è stata quella a più bassa incidenza negli ultimi sei anni, è verosimile che la stagione 2006-2007 sarà ad alta incidenza.

Norme d’igiene

È conoscenza consolidatano che per il contenimento del contagio influenzale un ruolo cruciale è svolto dalla conduzione di un’adeguata campagna vaccinale. Secondo le indicazioni del Ministero della Salute la vaccinazione antinfluenzale è interamente a carico del Ssn per tutti i soggetti a rischio: persone >65 anni, bambini affetti da malattie croniche, operatori sanitari, forze dell’ordine, insegnanti, ecc.
Occorre tuttavia anche realizzare una capillare campagna di comunicazione sui comportamenti che possono contribuire a limitare il contagio:

  • contenere gli starnuti e i colpi di tosse, con la protezione della mano o di un fazzoletto, evitando contatti ravvicinati se ci si sente influenzati;
  • lavarsi spesso le mani, in particolare dopo essersi soffiati il naso o aver tossito o starnutito;
  • evitare di recarsi al lavoro se si è affetti da sintomatologia influenzale confermata dal medico, soprattutto nei primi giorni (www.ministerosalute.it).

Farmaci antivirali

Attualmente sono disponibili in Italia tre antivirali: amantadina, oseltamivir e zanamivir (tabella 1).
L’amantadina è efficace solo contro l’influenza A ed è associata a diversi effetti tossici, oltre che a una rapida insorgenza di mutantino farmaco-resistenti.
Oseltamivir e zanamivir sono inibitori della neuraminidasi e interferiscono col rilascio della progenie del virus dalle cellule-ospite infettate, prevenendo l’infezione di nuove cellule (Moscona et al, N Engl J Med 2005; 353: 1363-73). Questi antivirali presentano una bassa tossicità e una minima propensione a promuovere lo sviluppo di farmaco-resistenza. Sono inoltre attivi sia sul tipo influenzale A che sul B.
La chemioprofilassi non sostituisce la vaccinazione, ma può svolgere un ruolo critico nella prevenzione e nel controllo dell’influenza. Negli studi di comunità su adulti sani, oseltamivir e zanamivir si sono dimostrati in grado di prevenire l’influenza (www.cdc.gov/flu), in particolare nella profilassi post-esposizione, come emerso in particolare da uno studio di Hayden et al. con oseltamivir (J Infect Dis 2004; 189: 440-9).
Per ottenere la massima efficacia chemioprofilattica, il farmaco deve essere assunto ogni giorno per tutta la durata dell’attività influenzale nella comunità.
Il CDC statunitense (Centers for Disease Control and Prevention) propone un elenco di situazioni in cui la chemioprofilassi con antivirali potrebbe essere consigliata. Per esempio, durante il picco di attività influenzale per le persone non vaccinate con contatti frequenti con persone ad alto rischio, come impiegati d’ospedale, familiari, infermieri, ecc. In particolare per queste categorie di persone dovrebbe essere presa in considerazione la chemioprofilassino, indipendentemente che siano vaccinate o meno, in caso di epidemia causata da un ceppo influenzale non coperto dal vaccino.
La chemioprofilassino durante la stagione influenzale o durante il picco dell’attività influenzale potrebbe inoltre essere appropriata per tutte le persone ad alto rischio non vaccinate.

Trattamento antivirale

Quando somministrati entro 48 ore dall’insorgenza dei sintomi, in soggetti sopra l’anno di età per oseltamivir e in soggetti adulti per zanamivir, tali farmaci possono ridurre la durata dell’influenza non complicata di circa un terzo.
L’intervento più precoce è fortemente associato a una più rapida guarigione, a una ridotta durata dello stato febbrile e una riduzione della gravità della sintomatologia (figura 1).
Il miglioramento sintomatologico è stato osservato entro 24 ore dalla somministrazione di oseltamivir e il suo utilizzo è risultato associato a una minore necessità di ricorrere a farmaci sintomatici, come il paracetamolo, e a una ridotta durata della tosse, che è oltre tutto un importante veicolo di infezione (Nicholson et al. Lancet 2000; 355: 1845-50).
Tali benefici clinici e virologici potrebbero essere ascritti alla vasta distribuzione di oseltamivir nell’organismo. Questa caratteristica potrebbe risultare vantaggiosa rispetto a zanamivir, somministrato per via inalatoria, poiché è stata dimostrata occasionalmente la presenza del virus influenzale, di RNA virale o di antigeni virali in siti extrapolmonari (sangue, cervello, fluido cerebrospinale, fegato, muscoli, liquido amniotico e fluidi dell’orecchio medio) (Nicholson et al, 2000).
Alcune evidenze sembrano inoltre suggerire che gli antivirali potrebbero ridurre il rischio di complicazioni e ricoveri. Tra i pazienti con influenza partecipanti a 10 trial clinici l’utilizzo di oseltamivir, rispetto a placebo, è risultato associato a una riduzione di circa il 50% dei casi di polmonite, di circa un quarto dell’utilizzo di antibiotici (p<0.001 vs placebo) e del 59% dei ricoveri per qualunque causa (p=0.02) (Kaiser et al. Arch Intern Med 2003; 163: 1667-72).
Nel paziente pediatrico (1-12 anni) oseltamivir è risultato in grado di ridurre la durata media della malattia del 26% rispetto a placebo (p<0.0001) e di limitare il rischio di complicanze: la nuova diagnosi di otite media è stata ridotta del 44% e la necessità di antibiotici del 31% (p<0.03) (Whitley et al. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 127-33). In base ai dati finora disponibili solo per oseltamivir, e non per zanamivir, è autorizzato il trattamento nei bambini con età <12 anni (ma „1 anno). Per tutti questi motivi l’utilizzo razionale degli antivirali a nostra disposizione, con un’attenta valutazione del rischio/beneficio per ogni singolo caso, potrebbe quindi apportare importanti benefici sulla popolazione durante la prossima epidemia influenzale.