M.D.
numero 36, 29 novembre 2006
Management
Cachessia neoplastica: quali interventi?
di Giovanni Filocamo - Medico di medicina
generale, Milano, Responsabile Nazionale Dipartimento di Neuroscienze
Aimef
Ogni terapia di supporto volta a migliorare lo stato nutrizionale
deve essere specifica per ogni paziente e deve prevedere anche
la gestione dell’anoressia, delle anomalie metaboliche
e del disagio psicologico spesso associato
La
diffusione epidemiologica delle patologie tumorali maligne
pone spesso il medico di famiglia di fronte a situazioni cliniche
particolari, spesso complicate da quadri di malnutrizione.
Ancora oggi vediamo gravi quadri di cachessia neoplastica, spesso
a comparsa precoce in presenza di tumori di modeste dimensioni
con localizzazioni che non coinvolgono alcuna funzione digestiva,
indotti da un probabile deterioramento delle funzioni complessive.
Infatti l’incidenza e l’entità della cachessia
non sono sempre in rapporto diretto con l’introito calorico,
la varietà istologica, il tipo di diffusione neoplastica
o la massa tumorale.
Vi è generale consenso nel riconoscere che la comparsa
della malnutrizione proteico-calorica nel paziente neoplastico
determina un significativo peggioramento della morbilità
associata e della qualità di vita, nonché un aumento
della mortalità.
La malnutrizione inoltre aumenta la frequenza delle complicanze
post-operatorie, riduce la risposta immunitaria ed è
fonte di ripercussioni psicologiche sia nel paziente sia nella
sua famiglia, mentre un’adeguata nutrizione riduce l’impatto
degli effetti collaterali della chemioterapia e migliora la
possibilità di sopportare una radioterapia aggressiva.
Dopo più di vent’anni di studi e di tentativi terapeutici,
soprattutto in ambito di nutrizione di supporto, naturale o
artificiale, non è ancora dimostrata la completa efficacia
di tali tecniche nel prevenire o correggere la cachessia neoplastica.
Numerose ricerche cliniche dimostrano infatti come anche dopo
un prolungato periodo di nutrizione artificiale si assista talora
a un aumento solo modesto della massa magra (la cui perdita
rappresenta il maggiore danno per l’organismo) con un
incremento del peso da attribuirsi soprattutto all’aumento
dell’adipe e dell’acqua corporea.
Modificazioni metaboliche
La presenza di tumore induce nell’ospite profonde modificazioni
metaboliche, che a loro volta producono dispersione di energia
ed inefficace utilizzazione dei substrati nutritivi assunti.
È quindi probabile che proprio queste complesse alterazioni
dovute a meccanismi mediati da citochine, neurotrasmettitori,
neuropeptidi ecc, tramite azioni di tipo endocrino e paracrino,
siano responsabili dei non ottimali risultati ottenuti fino
ad oggi dalla terapia nutrizionale in ambito oncologico.
Il metabolismo proteico risulta infatti profondamente alterato
con aumento del turn-over proteico come conseguenza dell’aumentata
sintesi epatica e aumentata proteolisi a livello muscolare.
La frequente presenza di anoressia e di alterazioni delle capacità
sensoriali (gusto e olfatto) in grado di modificare la quantità
e la qualità del cibo assunto complicano ulteriormente
le condizioni cliniche di questi pazienti.
Percorsi personalizzati e prospettive
Il compito del medico di medicina generale di fronte a tale
problematica è complesso ed è importante non creare
eccessive illusioni nel paziente o nella famiglia nei riguardi
di una implementazione dell’apporto calorico e proteico
che talora non sortisce effetti evidenti. I fattori che determinano
la cachessia neoplastica vanno considerati in maniera integrata
e multidisciplinare al fine di impostare un supporto metabolico-nutrizionale
che abbia possibilità di offrire una qualche forma di
miglioramento allo stato generale del paziente. Il trattamento
richiede un percorso specifico, personalizzato per ogni paziente,
che deve prevedere opzioni dietetico-nutrizionali in grado di
non peggiorare ulteriormente il quadro clinico.
Sulla base delle migliori conoscenze dei meccanismi che conducono
al devastante quadro della cachessia neoplastica, è possibile
modificare efficacemente il supporto nutrizionale con l’utilizzo
di sostanze in grado di contrastare l’anoressia, combattere
le anomalie metaboliche e soprattutto inibire l’azione
diretta delle citochine.
Non va dimenticato anche che un’altra causa e/o concausa
di anoressia può essere rappresentata dai fattori psicologici,
come depressione e stress, e che una terapia con antidepressivi
può costituire un importante supporto da considerare
per migliorare la qualità della vita del paziente e
talvolta anche della sua famiglia.
La comunità scientifica sta cominciando ad elaborare
osservazioni che possono suggerire al medico di medico generale
le giuste strategie per “prendersi cura” di questo
particolare aspetto dell’assistenza oncologica.
Recentemente la ricerca ha elaborato nuovi presidi farmacologici
per compensare le anemie e nuove molecole immunostimolanti.
Forse stanno tramontando i tempi in cui si aveva la frustrante
sensazione che nulla potesse rallentare o contrastare il quadro
drammatico della cachessia neoplastica.
