M.D.
numero 38, 13 dicembre 2006
Contrappunto
Medie prescrittive e controlli: cui prodest?
di Giuseppe Belleri - Medico di medicina
generale, Flero (BS)
Le notizie di interventi “repressivi” per il controllo
della spesa farmaceutica si susseguono frequentemente e hanno
come protagonisti, di volta in volta, direttori di Asl, Guardia
di Finanza, assessorati regionali e così via. Ma quanto
tali interventi possono realmente incidere sull’andamento
della spesa farmaceutica?
Gli
strumenti utilizzati per “marcare stretti” i medici
sospettati, a torto o a ragione, di prescrizione incongrua e
inappropriata spaziano dalle lettere di richiamo alla richiesta
di giustificazioni rispetto al superamento delle medie di spesa,
dalle segnalazioni agli organi di vigilanza amministrativa alle
informative per l’autorità giudiziaria. L’obiettivo
però è sempre lo stesso: tenere nel mirino chi
oltrepassa le medie della propria Asl o eccede nell’uso
di questo o quel farmaco soggetto a limitazioni della prescrivibilità
(nota AIFA e/o piano terapeutico). La finalità è
il recupero delle somme di denaro impropriamente utilizzate
per conto del Ssn. In genere non si tratta di ipotesi di reati
penali, come la truffa ai danni dello Stato, che restano fenomeni
isolati e di facile repressione, grazie ai sistemi di monitoraggio
informatico delle prescrizioni.
Legge
di Pareto |
La
cosiddetta “legge 80/20” fu formulata da Joseph
M. Juran, ma è meglio nota come principio di Pareto
ed è così sintetizzabile: la maggior parte
degli effetti è dovuta ad un numero ristretto di
cause (considerando grandi numeri). Secondo la “legge
80/20” (le percentuali sono indicative e frutto di
osservazioni empiriche) l’80% dei risultati dipende
dal 20% delle cause. Questo principio può avere applicazioni
pratiche in vari settori. |
I
numeri dei medici finiti nel mirino degli organi di vigilanza
o della Guardia di Finanza sono modesti: si va dai circa quasi
600 generalisti lombardi accusati di inappropriatezza prescrittiva
nella primavera scorsa alle poche decine di sospetti di iperprescrizione
sparsi qua e là in alcune Asl. C’è da chiedersi
quale possa essere l’impatto di queste iniziative sul bilanci
delle Asl e sul contenimento spesa farmaceutica. Perché
nella distribuzione gaussiana della variabilità dei consumi
farmaceutici coloro che oltrepassano in modo significativo la
mediana sono generalmente pochi rispetto alla stragrande maggioranza
dei medici che si colloca all’interno della forbice delimitata
dalle due deviazioni standard dalla media.
Quanto possono incidere quindi sull’andamento della spesa
farmaceutica complessiva le tirate d’orecchio agli iperprescrittori
finiti sotto la lente delle verifiche contabili e amministrative?
Difficile dirlo! Per risolvere il problema può venire
utile la teoria economica: basta seguire le indicazioni della
cosiddetta legge di Pareto che indica il target da tenere d’occhio
per conseguire obiettivi economici significativi sui grandi
numeri.
Seguendo tale impostazione, al fine di incidere significativamente
sulla spesa farmaceutica, occorrerebbe individuare quel 20%
dal quale originano l’80% delle prescrizioni e intervenire
su di esso.
Qual è sul territorio la variabile che rispetta la legge
di Pareto? Quale parametro condiziona la spesa farmaceutica
all’80%? La risposta non è agevole se si considera
solo la popolazione medica, in quanto non vi è una distribuzione
così sbilanciata delle prescrizioni (non esiste insomma
un 20% di medici che prescrive l’80% dei farmaci); nè
la categoria degli iperprescrittori, che popola la “coda”
destra della distribuzione gaussiana è responsabile della
gran maggioranza dei consumi.
Occorre quindi rivolgere l’attenzione ad altri determinanti,
vale a dire alle categorie di farmaci e/o di consumatori.
La variabile
La variabile che rispetta la legge di Pareto sul territorio
emerge dalla combinazione tra tipologia d’uso dei farmaci
(le prescrizioni per le cronicità) e malattie ad alta
prevalenza e comorbilità (affezioni cardiovascolari e
metaboliche, controllo dei fattori di rischio). Questo è
il target a cui rivolgersi per ottenere il potenziale risparmio
insito nella “legge 80/20” applicata ai consumi. Non
a caso gli interventi di razionalizzazione della spesa farmaceutica,
mediante i cosiddetti Percorsi Diagnostico Terapeutici, riguardano
la gestione delle affezioni croniche ad alta prevalenza. Mentre
gli interventi di “repressione” dei (pochi) casi di
iperprescrizione difficilmente possono incidere sui grandi numeri
(ammesso e non concesso, che l’eccesso di prescrizioni
equivalga a uso inappropriato di farmaci). Anche perché
la parte pubblica ha accettato che siano messi sotto osservazione
anche quanti si collocano nella “coda” sinistra della
distribuzione gaussiana dei consumi, ovvero gli ipoprescrittori
tenuti a giustificare il loro scostamento al pari degli iperprescrittori.
Il risultato finale della “compressione” delle due
“code” potrebbe essere un affollamento al centro e
il restringimento della campana gaussiana, con riduzione della
variabilità e rientro nella media degli estremi. Gli
effetti di tale intervento combinato si potrebbero compensare
reciprocamente, vanificando quindi gli ipotetici risparmi dovuti
al controllo degli iperprescrittori.