M.D.
numero 38, 13 dicembre 2006
Proposte
Appello per un inderogabile cambiamento
di Giancarlo Aulizio - Medico di medicina
generale a Modigliana e Tredozio (FC) - Specialista in Geriatria
e storico della Medicina e degli Ospedali di Comunità
Realizzare la pax sindacale fra i rappresentanti dei medici
è un vero e proprio obbligo professionale. Una necessità
per dare forza all’istanza da portare al “Forum Nazionale
delle Cure Primarie”, cioè la consultazione e l’ascolto
dei Mmg sulle programmazioni socio-sanitarie territoriali. Il
sistema infatti non può più reggere il continuo
trasferimento sul territorio degli errori gestionali del secondo
livello
Il
modello di Country Hospital o Ospedale di Comunità di
Modigliana che, insieme all’Ausl di Forlì e ad altri
colleghi, ho contribuito a costruire e divulgare è stata
la prima esperienza di équipe territoriale e di associazionismo
medico e quando fu attivato si trattò di un vero salto
nel vuoto, non esisteva un precedente comparabile né
riferimenti legislativi ed era ancora in vigore la Convenzione
del 1992, che non accennava all’associazionismo. Disponibili
a soluzioni alternative e sperimentali abbiamo ben presente
che il futuro della medicina generale è direttamente
collegato allo sviluppo della medicina territoriale e alla nostra
capacità di recepire le opportunità di cambiamento.
Proprio per questo desidero porre l’attenzione su alcune
dichiarazioni di Giovanni Bissoni, assessore alla Sanità
della Regione Emilia Romagna, tra i più attivi nella
consultazione con l’attuale esecutivo, il quale ha affermato
che i Mmg potranno accedere alla Convenzione solo se in rete.
In particolare, secondo Bissoni, “se si stabilisce che
in un sistema ci siano determinate regole di relazione si sta
a quelle regole. E si accetta una forma forte di associazionismo
poiché un cittadino non può essere curato peggio
di un altro perché il suo medico ha scelto di restare
da solo. Chi non accetta queste regole non sta nel sistema”.
Il punto, rispetto alle parole dell’assessore, non è
di certo l’innovazione, ma un problema di sostanza: i Mmg,
se non erro, hanno un rapporto convenzionale e non di dipendenza
diretta con il Ssn. In altre parole sono inquadrati ancora oggi
come liberi professionisti, ancorché soggetti a un rapporto
di parasubordinazione. Finché non è modificato
lo status giuridico dei Mmg le dichiarazioni di Bissoni dovrebbero
considerarsi legittime aspirazioni. In realtà non è
così perché si sta velocemente procedendo verso
la totale dipendenza, addirittura anticipando la possibilità
di applicarne il più grave fra i provvedimenti punitivi:
il licenziamento.
L’organizzazione che non c’è
Le Utap, nate nel 2003, finanziate, pubblicizzate come la panacea
dell’organizzazione sanitaria territoriale, sono a tutt’oggi
pochissime. La ragione è semplice: non si possono considerare
le città, i paesi, i borghi tutti uguali, scegliendo
dall’alto modelli che non sono riproducibili perché
le realtà periferiche sono diverse per risorse umane
ed economiche e programmazione socio-sanitaria. Della Casa della
Salute si sa poco e siamo tutti in attesa di conoscerne meglio
l’organizzazione: ci troviamo però di fronte a due
modelli la cui attivazione dipenderà dall’empatia
politica dell’amministrazione chiamata ad adottarli. Ma
in questo Paese che non riesce neppure a realizzare i Lea è
difficile pensare di tagliare migliaia di ambulatori privati
dei Mmg per avere punti unici di erogazione del servizio. Ammesso
e non concesso che tutti i problemi della medicina di gruppo
legati all’accentramento possano risolversi (la logistica
con gli spazi idonei per ambulatori e sale d’attesa, il
problema della privacy, la riproducibilità in ogni realtà),
davvero si può ragionevolmente ritenere che un aumento
dell’orario di accesso alle prestazioni sia funzionale
al servizio?
Le contraddizioni
Tutti cercano i Mmg perché gli riconoscono un ruolo peculiare.
Li contattano i primari perché non se ne può prescindere
per una prevenzione seria; li cercano le aziende farmaceutiche
per ragioni di mercato, ma non solo; li seducono le Ausl promettendo
denaro, locali, personale e incentivi vari pur di attivare servizi
nei quali, a volte, le criticità superano i vantaggi.
Ma la realtà è che gran parte del nostro tempo
è dedicato a compilare certificati di ogni genere (almeno
40 tipi), e moduli che ogni servizio, ente, ufficio, reparto
vuole formulato, e spesso scritto a mano, a suo insindacabile
giudizio. A cosa è servito allora informatizzarci se
poi molti ci obbligano a non tener conto dell’investimento
fatto in denaro e tempo speso per realizzarlo? La mia Regione
è stata lodevolmente fra le più sollecite a trasferire
risorse economiche importanti al territorio, purtroppo accade
che questi trasferimenti abbiamo attivato una serie di procedure
che paiono in contraddizione con la “mission” propria
del distretto. Questa è ribadita nel Psn 2006-2008 che
recita: “È necessario promuovere il territorio quale
primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi sanitari.
È evidente quindi la necessità ormai inderogabile
di organizzare il territorio spostandovi risorse e servizi che
ancora sono assorbiti dagli ospedali”. Il treno dei trasferimenti
che sta arrivando sul territorio è però costituito
da tanti vagoni ognuno dei quali trasporta modalità tipiche
della gestione ospedaliera: gerarchie, modelli organizzativi
dei reparti, modulistica, linee guida, mansionario per gli operatori,
nuove figure professionali. Ma l’organizzazione socio-sanitaria
territoriale è tutt’altro da quella ospedaliera;
è come incaricare la Marina militare di progettare una
guerra nel deserto.
Domande senza risposte
Il rapporto tra Mmg e paziente vede ancora e per fortuna il
Mmg come terzo fra l’Ausl e il proprio assistito, apprezzato
come figura di garanzia rispetto all’accesso alle cure
e alle disfunzioni del sistema. Si ritiene che per il nuovo
Ssn questa figura, un po’ medico e un po’ assistente
sociale, sia anacronistica e superata dalle nuove strategie
organizzative e dai nuovi mezzi informatici? Lo si dica chiaramente,
lo si formalizzi in strumenti legislativi e ci si assuma per
intero la responsabilità politica. Ma per farlo, forse,
occorre chiarire il nuovo rapporto che si andrebbe a realizzare
con la dipendenza: ferie, malattie, turni, abolizione dell’Irap
e di tutti gli altri orpelli che come liberi professionisti
paghiamo. È difficile accettare di essere considerati
liberi professionisti o dipendenti a seconda delle esigenze
economiche degli altri. E se ci sono Comuni che hanno un solo
medico e comunque non in numero sufficiente per realizzare la
medicina di gruppo, i colleghi vanno espulsi? E se i Mmg sono
già coinvolti, come in molti casi avviene, in altri e
fondamentali incarichi come la responsabilità clinica
di Case Protette e di Riposo, di Rsa, di Ospedali di Comunità
e aderiscono ai programmi di vaccinazione antinfluenzale e fanno
centinaia di prestazioni di particolare impegno (Pip) e magari
anche l’assistenza domiciliare nelle varie forme e gli
ambulatori di patologia e in più svolgono l’attività
ambulatoriale in più Comuni? A queste domande attendiamo
da tempo che qualcuno risponda, mentre si continuano a sottoscrivere
ACN, regionali e aziendali, sui quali le informazioni sono scarse
e contraddittorie, ma che influenzano il nostro futuro professionale.
È lecito per tutti cercare di evitare, data la delicatezza
della professione, lo “stress da incarichi multipli”
che inevitabilmente ci affliggerà in questa nuova chimerica
organizzazione dei servizi territoriali. Mi chiedo in altre
parole: “Si può dire di no a una parte di un accordo
sottoscritto fra sindacati e Regione, quando l’ennesima
adesione oggettivamente può rendere meno efficaci le
altre prestazioni, tutte importanti, che un medico è
chiamato a svolgere e quando, di fatto, si modifica lo status
giuridico del medico?” Le richieste di prestazioni aggiuntive
sono insaziabili e spesso inconciliabili fra loro per i tempi
e gli orari che finiscono per penalizzare, paradossalmente,
chi già fa. Perché non ci sono solo i cittadini
di serie A e di serie B, ci sono anche i medici di serie A e
B.
