M.D.
numero 2, 31 gennaio 2007
Il
caso
Spesa farmaceutica: la scelta della Puglia
di Giovanni Di Dio, Medico di medicina generale, Taranto, AIMEF
Le notizie di interventi repressivi per il controllo della
spesa farmaceutica come quelle che giungono da Campania e Lombardia,
oltre a inasprire i già delicati rapporti tra istituzioni
e medici di famiglia, pongono in rilievo alcune scelte regionali
in materia di controllo della spesa relativa ai farmaci. In
particolare fa eco il provvedimento messo a punto dalla Regione
Puglia che, assieme a Campania, Lazio e Sicilia, si annovera
tra le Regioni nel mirino del dicastero dell’Economia per
aver sforato le previsioni di spesa inerenti l’anno 2005.
Con la legge regionale n. 39 del 28.12. 2006, la Puglia infatti
rende ancor più “arzigogolate” le Note Aifa
1, 48, 13 creando ulteriori problemi burocratrici e professionali
nel già difficile rapporto tra Mmg e assistiti
La
Regione Puglia con l’art. 12 (Interventi in materia di
assistenza farmaceutica) della legge regionale n. 39 del 28.12.
2006: “Norme relative all’esercizio provvisorio del
bilancio di previsione per l’anno finanziario 2007”
ha messo a punto alcune direttive per contenere la spesa farmaceutica.
Ancora una volta, però, un tale provvedimento legislativo,
che condiziona significativamente la vita professionale del
medico e causa un inasprimento del conflitto nel rapporto fra
medico e paziente, non si è avvalso del parere delle
Società scientifiche della medicina di famiglia.
Nello specifico, la delibera prevede il contenimento o razionalizzazione
della spesa per tre particolari classi terapeutiche:
1. Inibitori della pompa protonica (farmaci compresi nella categoria
ATC A02BC).
2. Inibitori della HMG-CoA reduttasi (farmaci compresi nella
categoria ATC C10AA).
3. Antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della
serotonina e atipici (farmaci compresi nella categoria ATC N06AB
e N06AX).
Inibitori della pompa protonica
La delibera regionale obbliga il Mmg e il pediatra di libera
scelta, in ottemperanza ai criteri di appropriatezza della EBM
e in osservanza delle Note AIFA 1 e 48, a prescrivere inibitori
della pompa protonica (IPP) il cui costo per dose definita giornaliera
(DDD) riferito al prezzo al pubblico non sia superiore al prezzo
minimo di riferimento calcolato in euro 0,90.
“In particolare, per la Nota 1 devono essere prescritti
solo il misoprostolo e gli inibitori di pompa protonica a dosaggio
pieno con costo entro euro 0,90 di dose definita giornaliera”.
Il medico può prescrivere una molecola di costo superiore
alla DDD di 0,90 euro nel caso di intolleranza, insufficiente
risposta clinica o possibile interazione farmacologica con l’obbligo
di riportare la causa sulla scheda sanitaria del paziente.
In caso di prescrizione di farmaci il cui prezzo supera quello
di riferimento, il cittadino è tenuto a pagare la differenza
tra il prezzo di riferimento e quello del farmaco dispensato
se il medico riporta sulla ricetta la specifica Nota regionale
1/48 preceduta dal numero zero.
Il cittadino non è tenuto a pagare alcuna differenza
di prezzo se il medico riporta sulla ricetta la specifica nota
regionale 1/48 preceduta dal numero uno. I medici ospedalieri
e gli specialisti ambulatoriali esterni e interni che ritengono
di prescrivere IPP di prezzo superiore a quello di riferimento
devono compilare il Piano terapeutico, su modello predisposto
dalla Regione.
I medici della continuità assistenziale possono prescrivere
solo le molecole dal prezzo sino a 0,90.
La Asl deve effettuare controlli a campione su almeno il 30%
delle prescrizioni mensili riportanti la nota di deroga. Vista
la complessità delle indicazioni, la Regione ha provveduto
a chiarirne ulteriormente le modalità con un protocollo
regionale avente per oggetto per l’appunto: “modalità
prescrittive per gli inibitori di pompa protonica”.
Statine
Per la prescrizione degli inibitori della HMG CoA reduttasi
è obiettivo dei medici pervenire, per tale gruppo terapeutico,
a un livello prescrittivo che realizzi una spesa media per DDD
inferiore a euro 1,00. I medici devono attenersi “pedissequamente”
alle indicazioni previste dalla Nota AIFA 13, ponendo particolare
attenzione alla carta del rischio cardiovascolare, nonché
all’invio del paziente presso i Centri di riferimento,
individuati dalla Regione, per l’individuazione delle diagnosi
di dislipidemie familiari. Il servizio farmaceutico territoriale
deve collaborare con i medici per la verifica dell’aderenza
terapeutica, considerando due aspetti principali: la durata
del trattamento e la continuità della terapia.
I direttori generali delle Asl devono verificare mensilmente
l’obiettivo economico assegnato.
Antidepressivi
Per quanto concerne gli antidepressivi inibitori selettivi della
ricaptazione della serotonina e atipici, l’obiettivo è
pervenire a un livello prescrittivo che realizzi una spesa media
per dose definita giornaliera inferiore a euro 0,50.
Oltre a contenere provvedimenti che obbligano a ridurre la spesa
farmaceutica, la legge 39 prevede interventi di formazione per
i medici e di informazione per i cittadini.
L’aspettativa è che tali iniziative possano nascere
dalla collaborazione fra i responsabili della sanità
pugliese e le Società scientifiche della medicina di
famiglia.
E la Regione dà i numeri
Non
bastavano i numeri delle Note Aifa, ora ci sono quelli nuovi
di zecca decisi dalle Giunte regionali con gli assessori alla
sanità impegnati a rispettare i conti e a non sforare
cifre e percentuali. I primi in assoluto sono quelli “made
in Puglia”. Quali numeri? 101 e 148.
Cosa significano? A dare chiarimenti è un protocollo
regionale (Prot n. 24/35/ATP/3) redatto ad hoc e inviato il
2 gennaio ai diretti interessati (Asl, OMCeO, sindacati ecc.):
il numero 101 sta a significare che per i farmaci della categoria
riportati in quella ricetta il cittadino non dovrà pagare
alcuna differenza tra il prezzo di riferimento, il più
basso in DDD, e quello della specialità in questione.
Così, per il numero 148. Insomma, l’assessore regionale
Alberto Tedesco si è inventato una sorta di “gioco
di prestigio”. Il Mmg scrive 001 e 048 nel riquadro della
ricetta dedicato alle note Aifa? Allora, il paziente pagherà
la citata differenza. E non vale nessuna esenzione di qualsiasi
tipo.
Il Mmg scrive 101 o 148? Il paziente non pagherà nulla.
Ovviamente, il derelitto medico di medicina generale che si
trova ad operare a Bari o Brindisi, prima di sostituire quello
0 con il fatidico 1 deve rispettare i dettami della delibera
regionale che recita: “Il medico può prescrivere
una molecola di costo superiore alla DDD solo nel caso di intolleranza,
insufficiente risposta clinica o possibile interazione farmacologica,
ulcera associata a Helicobacter pylori, con l’obbligo di
riportare la causa sulla scheda sanitaria del paziente”.
E si tratta di situazioni cliniche così difficili che
sono stati previsti (addirittura!) corsi di formazione per i
prescrittori.
Gli specialisti ambulatoriali dei distretti e ospedalieri, dal
canto loro, se vorranno prescrivere un inibitore di pompa protonica
dal prezzo superiore a quello di riferimento, dovranno redigere
un apposito piano terapeutico.
Previsti, ovviamente, controlli. Li farà la Guardia di
Finanza?
Ma questa decisione serve a garantire la salute dei pugliesi
oppure è correlata ai dettami dell’appropriatezza
prescrittiva?
Purtroppo, no. è stata dettata esclusivamente da motivi
di “cassa”, cioè ragionieristici.
Non fa nulla che tra Mmg e pazienti, soprattutto nei primi giorni
di applicazione della delibera, in vigore dall’8 gennaio
scorso, le incomprensioni si siano moltiplicate. Tanto che la
segreteria regionale della Fimmg ha redatto un “Avviso
agli assistiti” in cui si spiegano “le nuove norme
volute dalla Regione per il pagamento dei farmaci inibitori
di pompa protonica per la cura delle malattie gastroesofagee,
come ulcere gastriche, esofagiti oppure per la gastropotezione
da antiinfiammatori”.
Nell’avviso, altresì, in corsivo è riportato:
“La Fimmg Puglia, preso atto che tali provvedimenti (compresi
quelli adottati dal 1 gennaio dal Governo nazionale, ndr), hanno
come obiettivo quello di produrre un taglio alla spesa sanitaria,
ritiene che i frutti di questa manovra, con analogo atto di
responsabilità, debbano essere reinvestiti nelle sanità
del territorio per maggiori e migliori servizi per i cittadini
pugliesi e per una maggiore qualificazione delle cure primarie.
I medici di famiglia aderenti alla Fimmg, responsabilmente,
ritengono che bisogna sostenere in ogni maniera il Ssn che garantisce
a tutti, con un meccanismo di solidarietà, il diritto
alla salute. Nel contempo, esprimono una forte preoccupazione
in quanto questi provvedimenti, pur di ridurre la spesa sanitaria,
non si curano di mettere a rischio la libertà di cura
del pazienteno e l’autonomia professionale del medico”.
Autonomia professionale, nel caso, già limitata dalle
Note Aifa.
Cosa aggiungere di più? Che il cittadino pugliese con
malattie gastrointestinali non è uguale a quello campano
o lombardo o veneto. Intanto, dopo il 101 e il 148, non è
escluso l’arrivo di nuovi numeri estratti su tutte le ruote
regionali. Nel mirino ci sono la prescrizione di statine e di
antipertensivi (sartani). In onore di sua maestà il risparmio.
Chi sarà il prossimo?
