M.D. numero 4, 14 febbraio 2007

Esperienze
Inappropriatezze prescrittive: trappole all'ordine del giorno
di Filippo Mele

Le prescrizioni improprie sono in agguato a ogni ricetta e i direttori generali delle Asl sono zelanti nell’inviare i loro “sospetti” alla Guardia di Finanza. Bene che vada, chiederanno ai medici di famiglia di rimborsare i soldi spesi impropriamente. Per questo motivo ho deciso di portare all’attenzione dei colleghi alcuni episodi esplicativi di trappole prescrittive a rischio di inappropriatezza, vissuti in prima persona nella mia attività di medico di famiglia. In genere si tratta di prescrizione indotte dagli specialisti che tengono in ben poco conto quanto contemplato dalle note dell’Agenzia Italiana del Farmaco e spesso suggeriscono agli utenti scorciatoie da proferire ai propri Mmg per avere il farmaco dal servizio sanitario

Un giorno come tanti, arriva nello studio una mia assistita che, preoccupatissima del suo effluvium capillorum, si è rivolta a un dermatologo di grido. L’illustre collega, dopo aver incassato la parcella, ha prescritto alla signora finasteride cpr 1 mg al dì. Aggiungendo verbalmente: “Chieda al suo medico di base di farsi prescrivere le compresse da 5 mg. Le divida e risparmierà ciò che deve spendere per l’acquisto delle compresse da 1 mg che il Ssn non dà”. Così, la signora, ligia alle indicazioni dello specialista, mi richiede quanto suggeritole. Devo faticare non poco per convincerla dell’impossibilità di prescrivere a carico del Ssn compresse che sono indicate per l’ipertrofia prostatica
Un’altra mia assistita dopo visita ginecologica arriva direttamente nel mio ambulatorio con la prescrizione di ciproterone acetato cpr 1 al dì come terapia anti acne e irsutismo. Lo specialista l’ha anche avvisata che il farmaco è mutuabile. La mia segretaria prepara la ricetta, nel controllarla prima di apporre la mia firma, però, memore di quanto accaduto in una Asl, informo la mia assistita che non posso prescriverle un farmaco che è indicato per il carcinoma della prostata inoperabile e per la riduzione dell’istinto sessuale patologicamente aumentato od alterato nell’uomo. Non molto convinta delle mie spiegazioni si reca in farmacia per ulteriori indagini. Mi chiama dal suo cellulare: “Dottore, il farmacista mi ha detto che il farmaco è mutuabile”. A questo punto, dopo aver ridato conto del mio diniego, telefono al farmacista e al ginecologo per informarli della inappropriatezza della prescrizione a carico del Ssn. Al ginecologo, tra l’altro, aggiungo che, oltre a dovere informare la paziente che il farmaco prescrittole non era dispensato dallo Stato per l’indicazione del caso, avrebbe dovuto anche acquisire, come da legge, il suo consenso informato. Il tutto per non incorrere nel reato di “sperimentazione impropria” di cui sono stati accusati dalla Guardia di Finanza almeno 40 tra Mmg e specialisti della Asl 4 di Matera.
Ancora più facile incorrere nell’inappropriatezza per il ketorolac trometamolo fiale il cui uso autorizzato è per il trattamento a breve termine (massimo 2 giorni) del dolore acuto post operatorio di grado moderato-severo e per il dolore acuto da coliche renali. Non è autorizzato per i dolori da trauma o da osteomialgie. Quante volte dai Pronto soccorso o dagli specialisti in ortopedia arrivano nei nostri studi prescrizioni di tale farmaco?

La lista è lunga

Attenti anche all’alendronato (cpr 70 mg) e al risedronato (cpr 35 mg) autorizzati per l’osteoporosi post menopausale. Entrambi non lo sono, invece, per l’osteoporosi maschile, per la quale sono autorizzate le formulazioni rispettivamente da 10 e da 5 mg. Così, la flutamide cpr è indicata per il carcinoma prostatico in stadio avanzato, ma non per l’irsutismo, l’acne, l’ipoplasia mammaria nella donna.
Il neridronato fiale, a sua volta, è autorizzato nell’osteogenesi imperfetta e non nell’osteoporosi. Infine, la leuprolide fiale che ha indicazioni autorizzate per l’uomo, la donna, l’infanzia. Nell’uomo è prescrivibile in fascia A per il carcinoma della prostata e i suoi secondarismi. Nella donna per l’endometriosi a localizzazione genitale ed extragenitale, per il carcinoma della mammella in pre - e perimenopausa ove sia indicato il trattamento ormonale, per i fibromi uterini, per la terapia pre chirurgica (durata 3 mesi) degli interventi di miomectomia e isterectomia nella paziente metrorragica, per il trattamento pre chirurgico (durata 1 mese) per gli interventi di ablazione endometriale e di resezione di setti endouterini per via isteroscopica. Nell’infanzia, per la pubertà precoce (prima degli 8 anni nella femmina e dei 10 nel maschio). La leuprolide non è autorizzata nei protocolli di fecondazione assistita.