M.D. numero 4, 14 febbraio 2007

Pratica medica
Eritema nodoso e diagnosi di sarcoidosi
di Leonardo Trentadue - Medico di medicina generale, Ferrandina (MT)

Un paziente di 38 anni, di professione impiegato, che raramente vedo in ambulatorio, si presenta in studio per la comparsa di chiazze rotondeggianti su entrambe le gambe. Si tratta di macchie rossastre, del diametro di 2-2.5 cm, di consistenza duro-elastica e dolenti alla palpazione.

Visita ambulatoriale
Ad eccezione di un’appendicectomia effettuata a 20 anni, all’anamnesi non vi è nulla da segnalare.
Il paziente non ha mai lavorato o vissuto in ambienti a rischio di sostanze tossiche e ha trascorso, fino a ora, una tranquilla vita di paese.

  • Esame obiettivo: oltre alle chiazze, sono presenti anche gonfiore e dolore ai piedi. Il paziente riferisce di accusare dolori diffusi alle varie articolazioni e di respirare con qualche minima difficoltà. All’auscultazione del torace si apprezzano solo piccoli segni di ostruzione bronchiale. Il paziente non ha mai fumato in vita sua.
    Questa triade di sintomi mi insospettisce e decido, anche se un po’ avventatamente, di ospedalizzare il paziente.

Ricovero ospedaliero

Il paziente rimane in ospedale per ben 22 giorni con questa sequenza sintomatologica: nei primi giorni artrite tibio-tarsica destra, poi in seguito ipersedimetria, febbricola serotina e adenoma latero-cervicale e sovraclaveare a destra.
Durante la degenza vengono effettuate diverse indagini diagnostiche.

  • Esami ematochimici: VES 91/1a ora, alfa2-globuline 12.3, piastrine 368.000, PCR 4.3, fibrinogeno 631, IgG 1.600, C3 189, C4 47, alfa1-glicoproteina acida 211, anti HAV totali positivi.
  • Ecodoppler degli arti inferiori: assenza di ateromasia stenosante; tibiali con flusso nella norma; circolo venoso profondo pervio e continente, circolo venoso superficiale pervio e continente. Presenza di linfedema nel tratto distale di gamba e in regione perimalleolare esterna bilateralmente. Assenza di trombosi in atto.
  • ECG: nei limiti della norma.
  • Ulteriori esami ematochimici: test di Widal-Wright negativo. Negativi anche AMA e sottotipi, ANA, Ca 72.4, NSE, PSA, PSA libero, fosfatasi acida prostatica. Infine, per completare gli esami ematochimici anche ferritina, CEA, alfafetoproteina, beta-HCG, TPA, beta2-microglobulina, Ca 125, Ca 15.3 e Ca 19.9 risultano tutti nella norma.
  • Radiografia del torace: polmone sinistro: nulla da segnalare. Polmone destro: in corrispondenza del segmento laterale del lobo medio sono evidenti due piccole lesioni nodulari di natura da determinare del diametro di 0.5 cm (la successiva TAC chiarirà la loro inconsistenza patologica); presenza di alcune linfoadenopatie di circa 1.5 cm ognuna in sede para-aortica, peri-ilare bilateralmente e in corrispondenza della loggia di Barety.
  • Eco addome: presenza di piccola cisti parapielica al rene destro; i restanti organi nella norma.
  • Consulenza oculistica: nulla di patologico a carico del fundus.
  • Radiografia di mani, piedi e caviglie: non evidenti alterazioni osteoarticolari a carico dei segmenti esaminati.
Il paziente intanto continua a presentare eritema nodoso e viene richiesta una consulenza infettivologica. Lo specialista consiglia di eseguire broncoscopia, linfocitogramma e sottopopolazioni linfocitarie, sierologia per Aspergillus, Criptococco, Candida e ricerca di micobatteri in tre campioni di urine con esame batterioscopico e colturale.
Tutte queste indagini risultano nella norma, ad eccezione del linfocitogramma che mostra alterazioni.

Diagnosi e terapia

Il paziente viene dimesso con la diagnosi di eritema nodoso in paziente con sarcoidosi e bronchite cronica ostruttiva. La terapia è a base di cortisonici e antinfiammatori.

Commento

La sarcoidosi o malattia di Besnier Boeck Schaumann è una patologia di difficile diagnosi e poco frequente L’eziologia è sconosciuta, anche se si propende per un’ipotesi di disturbo immunitario. È una malattia multisistemica e ubiquitaria e colpisce entrambi i sessi, privilegiando la fascia di età tra i 20 e i 40 anni.
Anche se si localizza in vari organi, i polmoni risultano i più colpiti. Nelle sedi interessate compaiono granulomi composti da fagociti mononucleati e linfociti T-helper.
Se la sintomatologia della sarcoidosi non è conclamata, si fa diagnosi differenziale con tubercolosi, linfomi, mononucleosi infettiva, ecc.
La diagnosi si fonda sull’associazione di dati clinici, radiologici e istologici. Oltre a radiografia e TAC del torace si effettuano principalmente fibrobroncoscopia con biopsia, prove di funzionalità respiratoria, scintigrafia polmonare, linfocitogramma. La diagnosi di certezza si ha però con la biopsia.
Ritornando al caso clinico, la diagnosi più precisa è forse da riferire alla sindrome di Lofgren che si manifesta con la triade: eritema nodoso, adenopatia ilare bilaterale e artralgie diffuse, presenti nel caso esposto.
La terapia è a base di cortisonici e antinfiammatori.
La sarcoidosi non è certamente alla portata degli strumenti diagnostici del medico di famiglia, il quale però diventa decisivo nella gestione del follow up della malattiano che richiede un’osservazione costante e accurata.