M.D. numero 6, 28 febbraio 2007

Pratica medica
Un caso di polmonite interstiziale non specifica
di Franco Carnesalli - Medico di medicina generale, Milano, Dipartimento di Pneumologia AIMEF

Un assistito di 35 anni mi chiama per una visita domiciliare, riferendomi di presentare febbre, mialgie, affaticamento, che perdurano ormai da 15 giorni. Durante le passate settimane avevo visto il paziente in ambulatorio, per tosse secca e lieve dispnea da sforzo. In quelle occasioni avevo prescritto due cicli di antibiotici orali.

Anamnesi: il paziente è fumatore di un pacchetto di sigarette al giorno da oltre vent’anni. L’anamnesi fisiologica, familiare e patologica è negativa.

Ricovero ospedaliero

All’ingresso, oltre alla sintomatologia nota e ai dati obiettivi già rilevati, è stata valutata la saturazione di O2 (94%).

La funzione polmonare ha mostrato un difetto di ventilazione restrittivo severo e riduzione della diffusione dei gas. Il lavaggio alveolo-bronchiale non ha dato esito positivo. Il paziente è stato sottoposto a biopsia del polmone che ha rivelato infiltrazione dell'interstizio alveolare con cellule croniche infiammatorie, linfociti e macrofagi, e iperplasia dei pneumociti. È presente anche muco e fibrosi lieve.
Per la rigidità e dolorabilità dei polsi è stata eseguita una radiografia che ha evidenziato osteoporosi ed erosioni compatibili con artrite reumatoide.

Diagnosi e terapia

È stata posta diagnosi di polmonite interstiziale non specifica e il paziente è stato trattato con prednisone orale 60 mg/die; dopo tre giorni ha mostrato un notevole miglioramento clinico.

Decorso clinico

La diminuzione graduale del prednisone a 30 mg/die fino a tre mesi ha dato una stabilizzazione dei segni radiologici e funzionali polmonari, ma la tendenza a recidivare ha consigliato un lungo periodo di terapia domiciliare con prednisone 5 mg/die.

Note & approfondimenti

La polmonite interstiziale non specifica (NSIP - non specific interstitial pneumonitis) è una variante secondaria ad artrite reumatoide.
Solo nel 1994 Katzenstein AL e Fiorelli RF (Am Surg Pathol 1994; 18: 136-47) hanno descritto la NSIP come un modello di polmonite interstiziale a diagnosi istologica diversa dalle altre polmoniti idiopatiche interstiziali, come la polmonite interstiziale usuale (UIP), la polmonite acuta interstiziale, la polmonite interstiziale linfatica e la polmonite interstiziale desquamativa.
È un gruppo eterogeneo di entità patologiche con una varietà di caratteristiche clinico-radiologiche.
I fattori eziologici sono sia idiopatici sia da causa ben conosciuta, come le malattie del tessuto connettivo, uso di droghe, esposizioni a inalanti chimici, infezioni professionali o ambientali; inoltre sono descritti casi di NSIP riferiti all’associazione con la neoplasia polmonare primitiva.
La NSIP è la forma più comune di polmonite interstiziale e può essere scoperta solo con indagine istopatologica.
A differenza del caso descritto, l'età media di esordio è tra i 40 e i 50 anni e non vi è prevalenza di sesso.
La sindrome clinica è tipicamente cronica (anni), anche se si osservano casi subacuti (mesi).
La sintomatologia usuale include dispnea, tosse, affaticamento, perdita di peso, mentre la febbre è un sintomo più raro.
La NSIP può anche precedere le manifestazioni non polmonari (articolari), mentre le forme secondarie possono essere accompagnate da manifestazioni non toraciche, come i sintomi articolari.
L’obiettività toracica mostra tipicamente crepitii inspiratori e nella maggioranza dei pazienti le prove di funzionalità polmonare evidenziano il difetto restrittivo.
In tutti i pazienti la capacità di diffusione dei gas è diminuita. La causa predominante di ipossiemia a riposo è il mismatching di ventilazione/perfusione. La barriera anatomica alveolo-capillare (interstizio addensato) determina il danneggiamento della diffusione e può contribuire all’ipossiemia con l'esercizio.
Il test del cammino con l’ipossiemia da sforzo può essere utile nel controllo del decorso clinico, dell'attività di malattia e della risposta terapeutica.
La radiografia del torace rivela tipicamente ipovolemia, aumento della trama e opacità parenchimali irregolari, soprattutto ai lobi inferiori. I reperti possono mostrare opacità della trama con bronchiectasie da trazione. È possibile anche enfisema dei lobi superiori compensatorio e secondario ai danni polmonari.
Anche se raro l’honeycomb (polmone ad alveare) viene osservato soprattutto nella variante fibrotica di NSIP.
Alla TAC la UIP, tipica polmonite interstiziale, è distinta dall’honeycombing subpleurico, con le opacità reticolari e con bronchiectasie da trazione, maggiormente vista nelle zone più basse. A volte, le caratteristiche fibrotiche radiologiche di NSIP sono indistinguibili dalla UIP atipica, per cui è necessario
l’esame istologico per differenziarle.
Il lavaggio bronco alveolare è utile per escludere altre eziologie, come le infezioni e nella NSIP può essere a carattere linfocitico con un diminuito rapporto CD4/CD8.
Le biopsie transbronchiali possono essere utili quando è necessaria la differenziazione con patologie polmonari parenchimali (sarcoidosi, polmonite da ipersensibilità, infezioni granulomatose, carcinoma linfangitico).
Ad eccezione della presentazione classica di UIP, le caratteristiche clinico-radiologiche delle polmoniti interstiziali sono abbastanza aspecifiche, necessitando dell'esame istopatologico per stabilire la diagnosi.
Katzenstein e Fiorelli hanno diviso il modello istologico di NSIP in tre sottogruppi basati sul grado di infiammazione e di fibrosi:

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