M.D.
numero 6, 28 febbraio 2007
Tribuna
Farmaci: le delibere della discordia
di Giuseppe Belleri, Medico di medicina generale, Flero (BS)
Il caso della delibera della Regione Liguria (M.D. 2007;
3: 11) secondo cui la spesa sostenuta dal Ssr per gli inibitori
di pompa protonica è limitata al costo del farmaco equivalente
in tale categoria terapeutica (in pratica il solo lansoprazolo)
ha creato disagi tra i Mmg italiani. Come spiegare ai pazienti
le differenze di prezzo ‘de iure’? Come pensare di
curare le diseconomie dei conti pubblici limitando la libertà
prescrittiva? L’Aifa, dal canto suo, ha già posto
un limite alla creatività regionale ricordando che il
diritto del cittadino di avere un accesso uniforme ai farmaci
di fascia A indipendentemente dalla sua collocazione geografica
non può essere messo in discussione dalle politiche di
ripiano regionali della spesa farmaceutica. Nel frattempo a
creare problema c’è già la differenza tra
i prontuari ospedalieri e quelli territoriali
La
querelle inizia nella primavera del 2006 quando per la prima
volta è scaduto il brevetto di un farmaco inibitore di pompa
protonica (il lansoprazolo), vale a dire la categoria di prodotti
per il trattamento delle patologie delle prime vie digestive
più prescritte in assoluto. Da quel momento è iniziata un¹inedita
campagna di ³raccomandazioni² a favore del lansoprazolo generico
da parte delle Asl, in sostituzione di altri prodotti, analoghi
per efficacia, indicazioni cliniche approvate dal ministero,
ma più costosi. L¹attesa di un sostanzioso ³spostamento² delle
prescrizioni dagli altri IPP verso il nuovo generico era grande,
soprattutto per suoi benefici effetti sulle esauste casse regionali.
Le lettere di raccomandazione delle Asl tuttavia venivano accolte
senza sorpresa o fastidio dai medici a eccezione di alcune proteste
sindacali come quelle della Fimmg della Toscana che lamentava
l¹eccessiva pressione delle Asl sui Mmg.
Atto secondo
A questo punto scattava la prima tappa dell¹escalation. Probabilmente
i dati sull¹andamento della spesa farmaceutica dei mesi successivi
all¹entrata in commercio dei generici deludevano le aspettative
di alcuni amministratori regionali, convincendoli ad accentuare
il ³pressing² sui Mmg per spronare le prescrizioni di IPP generici.
A tale obiettivo rispondeva l¹iniziativa dell¹assessore regionale
della Sardegna, prof. Nerina Dirindin, che durante i mesi estivi
si impegnava in prima persona nella campagna pro-generici mobilitando
tutte le Asl dell¹isola. Tale iniziativa provocava la reazione
della Fimmg che protestava contro la ³politica ragionieristica
di razionalizzazione esasperata a scapito della politica dell¹appropriatezza
e della qualità dei servizi², minacciando lo stato di agitazione
della categoria contro le ingerenze della Regione nella libertà
prescrittiva dei medici. Fino a quel punto però la querelle
si limitava a scambi di lettere tra direttori generali o assessori
e Mmg, a cui seguivano le repliche dei sindacati, di Asl o di
Regione. Con il nuovo anno la polemica si è inasprita, segnando
il punto più alto dell¹escalation conflittuale tra sindacati
e amministratori pubblici. Sono scesi in campo, questa volta,
l¹intera giunta regionale della Ligura, e il segretario nazionale
della Fimmg, Giacomo Milillo. Con grande celerità e nonostante
le proteste sindacali la giunta Ligure licenziava una manovra
di contenimento della spesa farmaceutica con l¹obiettivo di
una riduzione di costi per il 2007 (delibera n. 1666 del 29.12.2006),
in relazione alla spesa del 2006, peraltro non ancora definitiva,
che avrebbe fatto registrare uno ³sforamento² dell¹ordine di
15 milioni di euro. Per ottenere tale contenimento la Regione
Liguria punta molto sull¹effetto positivo degli IPP generici.
L¹esperienza pratica dei primi mesi dall¹introduzione degli
IPP generici però dimostra che tra il dire e il fare si frappongono
alcuni ostacoli, di non facile superamento. Il principale è
la discrasia tra prontuario ospedaliero e quello vigente sul
territorio. È ben noto che le forniture di farmaci agli ospedali
sono generalmente a senso unico, nel senso che le gare sono
vinte dall¹azienda disponibile a fornire il proprio prodotto
a prezzi ³stracciati² rispetto alle molecole concorrenti, che
quindi resteranno escluse dal prontuario nosocomiale. Il sacrificio
economico per l¹azienda farmaceutica è abbondantemente compensato
dalla ricaduta a pioggia sul territorio della molecola usata
durante il ricovero, che viene quindi a condizionare il prescrittore
extra-ospedaliero. Così la politica promozionale delle amministrazioni
pubbliche a favore degli IPP generici entra in conflitto con
le logiche economiche delle aziende ospedaliere, tese al contenimento
dei costi al pari delle Asl, che adottano però strumenti manageriali
tra loro contraddittori. Per ovviare a tale stato di cose in
alcune Asl è stato adottato il cosiddetto ³prontuario della
dimissione² che tenta di favorire la continuità assistenziale
nel delicato passaggio dall¹ospedale al territorio. La frammentazione
nella catena manageriale tra Asl e azienda ospedaliera, però
non favorisce di certo l¹applicazione degli accordi sottoscritti
tra i vertici Asl e quelli dell¹azienda ospedaliera a causa
della farraginosità dei passaggi amministrativi, soprattutto
nelle Regioni dove vige la separazione tra enti erogatori ed
acquirenti di prestazioni. L¹esperienza (per esempio il tempo
trascorso dall¹introduzione del cosiddetto ³obbligo di appropriatezza
alla dimissione²) dimostra quanto sia problematico modificare
i comportamenti affidandosi a norme astratte, fatte cadere dall¹alto.
z Epilogo La Regione Liguria ha in parte accolto gli inviti
di medici e sindacati di categoria apportando alcune modifiche
alla delibera sulla prescrizione degli IPP. Il provvedimento
è rivisto ³così da consentire ai pazienti bisognosi di un altro
medicinale della stessa famiglia di non pagare la differenza
di prezzo rispetto al generico². L¹attuale versione del provvedimento,
quindi, prevede la deroga per i pazienti in terapia con digossina,
anticoagulanti orali, fenitoina, carbamazepina, teofillina,
tacrolimus, per evitare interazioni farmacologiche. Ma riguarda
anche quei pazienti per cui si è riscontrata l¹inefficacia terapeutica
del lansoprazolo dopo almeno quattro settimane di terapia. Sono
infine esentati dalla partecipazione alla spesa i titolari di
pensioni di guerra. Questa vicenda ha comunque il merito di
aver fatto emergere i contrasti tra i portatori di interessi
che ruotano attorno alle prescrizioni farmaceutiche. La madre
di tutta la querelle comunque resta la politica dei prezzi dei
farmaci a livello nazionale. La macroscopica contraddizione
da risolvere è relativa alla presenza in prontuario di farmaci
della stessa classe ed efficacia con prezzi che variano in misura
superiore al 100% o che sono venduti all¹estero con prezzi inferiori
a quelli italiani. Basterebbe introdurre un prezzo di riferimento
per i farmaci ³griffati², in analogia con quello dei ³generici²,
per risolvere alla radice questo problema. Le distorsioni generate
da una politica del farmaco confusa a livello ³macro² non possono
essere risolte nel contesto ³micro² della relazione medico-paziente.
Al Mmg non rimane che barcamenarsi tra tali contraddizioni (e
non certo risolverle da solo) anche perché si trova sempre nell¹incomodo
ruolo del vaso di coccio tra i vasi di ferro, dovendo faticosamente
mediare tra assistiti, specialisti e vertici aziendali.
