M.D.
numero 7, 7 marzo 2007
Terapia
Obesità e dislipidemia: ruolo della
terapia farmacologica
di Guido Marini - Medico di medicina generale, specialista in
Gastroenterologia, Grosseto
Dislipidemia e obesità sono spesso associate. La scelta
di una strategia terapeutica razionale in grado di tenere efficacemente
sotto controllo queste condizioni può rappresentare una
valida opzione per migliorare il quadro clinico di questi pazienti
Sono
ormai molteplici gli studi che hanno evidenziato come l’obesità
sia associata a un aumentato rischio di morbilità e di
mortalità e a una ridotta aspettativa di vita (Poirer
et al. Circulation 2006; 113: 898-918).
Oltre a essere correlata a un aumentato rischio di malattie
respiratorie croniche, malattie articolari e alcuni tipi
di cancro, l’obesità è stata recentemente
riconosciuta come un vero e proprio fattore di rischio indipendente
di malattia cardiovascolare.
Il rischio dei soggetti in sovrappeso o obesi correla con la
presenza di grasso addominale, condizione associata in particolar
modo alla sindrome metabolica, in cui spesso coesistono iperlipemia,
ipertensione arteriosa e resistenza insulinica e che porta a
un’aumentata incidenza di cardiopatia ischemica, ictus
e diabete.
In particolare una distribuzione centrale del grasso è
fortemente associata a un aumento della trigliceridemia a digiuno,
a bassi livelli di colesterolo HDL (C-HDL) e a un aumento di
LDL piccole e dense, che delineano un profilo ad elevato potenziale
aterogeno.
Calo ponderale e riduzione del rischio
Data la stretta correlazione tra eccesso ponderale e dislipidemia
il primo stadio della gestione del paziente iperlipidemico e
in sovrappeso dovrebbe essere rappresentato dalla perdita di
peso.
Diversi studi hanno dimostrato che questa strategia ha il vantaggio
di migliorare l’intero profilo dei fattori di rischio (Campfield
et al. Science 1998; 280: 1383-87). La perdita di almeno 4.5
kg di peso è correlata ad una riduzione del rischio di
cardiopatia ischemica del 43% (Eilat-Adar et al. Am J Epidemiol
2005; 161: 352-58).
Negli ultimi anni il ricorso alla terapia farmacologica si è
rivelato una valida strategia, in aggiunta alla dieta e all’esercizio
fisico, per ridurre il peso corporeo e migliorare il profilo
di rischio.
Molte delle evidenze a questo proposito provengono da studi
con orlistat, un inibitore della lipasi gastrointestinale che
riduce l’assorbimento dei grassi alimentari del 30% circa.
Orlistat, che è attualmente l’unico farmaco antiobesità
prescrivibile dal medico di medicina generale, dispone di una
vasta letteratura scientifica, che ha evidenziato in molti studi
randomizzati e controllati con placebo di agire favorevolmente
non solo sulla riduzione di peso ma anche sulla glicemia, sulla
pressione arteriosa e sul profilo lipidico (Torgerson et al.
Diabetes Care 2004; 27: 155-61; Wirth. Diab Obes Metab 2005;
7: 21-27), migliorando anche l’insulino-resistenza e la
concentrazione di hs-PCR (marker d’infiammazione che correla
con un maggiore rischio cardiovascolare) (Yesilbursa et al.
Acta Cardiol 2005: 60: 265-69). Lo studio XENDOS (XENical in
the prevention of DM in Obese subjects Study) ha inoltre mostrato
la capacità di questo farmaco di ridurre l’incidenza
di diabete mellito di nuova insorgenza in pazienti insulino-resistenti
obesi (Torgerson et al. Diabetes Care 2004; 27: 155-61).
Calo
ponderale e dislipidemia
Diversi studi, recensiti da una recente rassegna di Nelson e
Miles, hanno preso in considerazione in particolare l’azione
di orlistat sul profilo lipidico in pazienti obesi dislipidemici
(Nelson et al. Future Lipidol 2006; 1: 267-73).
L’analisi dei dati provenienti da 11 trial clinici randomizzati
ha evidenziato come la perdita di peso del 5-10% ottenuta con
il trattamento con orlistat sia in grado di migliorare sensibilmente
il profilo lipidico, riducendo i livelli di colesterolo totale
e C-LDL e migliorando il rapporto C-LDL/C-HDL nei pazienti non
diabetici a basso ed alto rischio cardiovascolare. Nei pazienti
diabetici tali benefici si estendono anche ai trigliceridi (tabella
1).
Alcune evidenze stanno ora fornendo nuovi elementi di comprensione
dell’azione di orlistat nel paziente obeso dislipidemico,
suggerendo come i benefici sul profilo lipidico siano in parte
indipendenti dal calo ponderale.
Uno
studio di Muls et al (Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25:
1713-21) di 6 mesi multicentrico, randomizzato, controllato
con placebo, in pazienti obesi ipercolesterolemici, ha evidenziato
come il gruppo trattato con orlistat abbia beneficiato di un
maggior decremento dei livelli di colesterolo totale (-5.5 vs
+2.8%) e di C-LDL (-10.7 vs -0.7%) rispetto a placebo (p <0.001
in entrambi i casi). Il dato più curioso è provenuto
tuttavia dall’analisi delle variazioni dei livelli di C-LDL
realizzata suddividendo i pazienti in 6 categorie sulla base
del cambiamento di peso, che ha dimostrato come anche a parità
di riduzione di peso orlistat aveva un effetto maggiore sul
profilo lipidico rispetto a placebo (figura 1).
Tale osservazione trova supporto in un altro studio, di Mittendorfer
et al (Obes Res 2001; 9: 599-604), che ha dimostrato che il
trattamento con orlistat è in grado di determinare una
riduzione del 25% dell’assorbimento del colesterolo assunto
con la dieta.
Derosa et al hanno inoltre dimostrato che il trattamento per
1 anno con orlistat/fluvastatina riduce i livelli di colesterolo
totale e C-LDL in maniera significativamente superiore sia vs
placebo (p <0.01) sia vs orlistat da solo (p <0.02) sia
vs fluvastatina da sola (p <0.05), suggerendo un effetto
ipocolesterolemizzante sinergico fra orlistat e la statina.
Diversi
studi hanno infine studiato l’azione di orlistat sulla
lipemia postprandiale, parametro anch’esso in grado di
influenzare negativamente il rischio cardiovascolare. Da essi
è emerso che orlistat apporta effetti benefici in termini
di riduzione della trigliceridemia postprandiale, di riduzione
della durata della lipemia postprandiale e di un miglioramento
del profilo lipidico in senso meno aterogeno.
In particolare, un recente studio di Sahin et al (Obesity Metab
2006; 2: 149-54) ha coinvolto 48 soggetti obesi (24 diabetici
e 25 non diabetici) randomizzati a ricevere orlistat 120 mg
o placebo prima di un pasto standard contenente 50 g in grassi.
Nel gruppo di soggetti trattati con orlistat si è registrata
una significativa riduzione della trigliceridemia a 4 e 6 ore
dopo il pasto (figura 2), con conseguente riduzione dei valori
dell’AUC (area sotto la curva) della curva lipemica.
Considerazioni conclusive
Il 6° Rapporto sull’Obesità in Italia dell’Istituto
Auxologico Italiano stima che in Italia vi siano 4 milioni di
persone obese e circa 16 milioni in sovrappeso.
Nel 2005, rispetto al 1983, l’incremento del sovrappeso
è stato pari a 9.8 punti percentuali negli uomini e di
4.9 nelle donne; l’obesità è aumentata rispettivamente
del 3.1% e del 2.1%, suggerendo come l’obesità sia
anche nel nostro Paese un problema diffuso e in crescita, con
gravi ripercussioni sui rischi sulla salute associati a questa
condizione, tra cui la malattia cardiovascolare svolge un ruolo
di primo piano.
Di fronte a questa realtà occorre realizzare una strategia
efficace di prevenzione e di gestione basata in primo luogo
sulla promozione e l’educazione a corrette abitudini di
vita.
Nel paziente obeso in cui questo approccio non sia sufficiente,
un valido supporto può essere costituito dall’intervento
farmacologico. Particolare interesse in questo contesto possono
rivestire quelle terapie che consentono non solo di ridurre
il peso corporeo, azione già di per sé associata
a un miglioramento del profilo metabolico, ma di svolgere
anche un’azione aggiuntiva di miglioramento del profilo
lipidico, al fine di realizzare un più efficace prevenzione
cardiovascolare.
