M.D.
numero 11, 4 aprile 2007
Contrappunto
Controllo della spesa tra necessità
e demagogia
di Marcello Pugliese, Medico di medicina
generale, Donnici Inferiore (CS)
I provvedimenti restrittivi da parte delle Regioni e delle
Asl in merito al controllo della spesa farmaceutica sono il
risultato di una cecità ai limiti della demagogia. Non
si vuole prendere in alcuna considerazione che tra le cause
dell’incremento della spesa sanitaria totale, quella relativa
ai farmaci è ben poca cosa. Così come non si può
non contemplare la mancanza di una partecipazione diretta e
adeguata al reddito da parte dei cittadini, i quali vanno responsabilizzati
e motivati a un utilizzo etico del diritto alla salute. Ma nel
frattempo risulta più facile “mettere la croce”
dell’appropriatezza dell’utilizzo delle risorse sulle
spalle del Mmg. Così i medici di famiglia si sono ritrovati
al centro di un “fuoco amico”: quello incrociato di
Asl e Regioni e quello degli assistiti che non sentono ragioni
Le
vicende che si stanno succedendo nell’ambito della sanità
italiana destano sconcerto e disorientamento tra le varie figure
professionali e, in primo luogo, tra i Mmg.
Per i medici di famiglia della Calabria il clima lavorativo
è stato esacerbato dai continui richiami alla appropriatezza
prescrittiva esitati nella sconcertante, ma non isolata, disposizione
della Giunta Regionale (febbraio 2007) in merito alle modalità
di prescrizione dei farmaci e soprattutto dal fatto che la prescrizione
di tutti i farmaci erogati dal Ssr è limitata al: numero
massimo di un pezzo per ricetta per singola specialità,
fatta eccezione per gli antibiotici in confezione monodose,
per i medicinali somministrabili esclusivamente per fleboclisi
e per i medicinali a base di interferone a favore dei soggetti
affetti da epatite cronica. Nel merito, una deroga è
stata concessa solo per alcune categorie di pazienti e per
quelli affetti da particolari patologie invalidanti.
Non manca neanche il richiamo (che l’accomuna alle delibere
in materia di altre Regioni) all’utilizzo in via prioritaria
dei farmaci equivalenti, specificando in particolare che la
spesa addebitabile a carico del Ssr per le prescrizioni di farmaci
inibitori di pompa protonica sia limitata al costo del farmaco
equivalente presente in tale categoria terapeutica e che i Mmg
e i Pls, nella normale pratica assistenziale, devono effettuare
prescrizioni di farmaci il cui costo per dose definita al giorno,
riferito al prezzo al pubblico, non sia superiore al prezzo
minimo di riferimento calcolato in 0,90 euro. Il medico prescrittore
che per casi di intolleranza, insufficiente risposta clinica
o possibili interazioni farmacologiche, ritenga necessario non
attenersi a tale disposizione deve giustificare la diversa scelta
terapeutica nell’ambito dell’aggiornamento della scheda
sanitaria. In tal caso il cittadino non paga alcuna differenza
di prezzo.
Dulcis in fundo la delibera obbliga le Asl a dare piena operatività
al sistema di budgeting con i Mmg, attivando il prima possibile,
come previsto dall’Air, la Commissione per l’appropriatezza
prescrittiva dei farmaci utilizzati per la medicina convenzionata
esterna.
Dubbi e perplessità
A parte il fatto che non si capisce come si possa risparmiare
sulla spesa farmaceutica di un paziente affetto da una o più
cronicità, se invece di prescrivere due pezzi di un farmaco
per un mese di terapia se ne prescrive uno ogni 15 giorni, ogni
medico di famiglia del resto d’Italia può immaginare
cosa significa e continuerà a significare ciò
per l’iter lavorativo.
Da non sottovalutare, poi, il considerevole aumento del consumo
dei ricettari del Ssn e quindi della spesa sostenuta dalla pubblica
amministrazione per acquistarli.
Chi come me esercita la professione di Mmg da diversi anni non
può in un tale frangente non pensare con nostalgia a
periodi nei quali, per semplificare la vita ai malati cronici,
si consentiva la prescrizione di 6 pezzi per ricetta.
Chiunque comunque può valutare in questi anni il devastante
effetto dell’imposizione per il Mmg di prescrivere solo
farmaci con un costo/die massimo prefissato o di quando gli
vengono calati dall’alto criteri di valutazione del rapporto
costo/beneficio o costo/efficacia di un farmaco.
A onore di cronaca, inoltre, si segnala come il decreto della
Regione Calabria sia stato emato dopo l’eliminazione del
ticket di 1 euro a ricetta per i farmaci.
Il continuo susseguirsi di disposizioni sul comparto farmaceutico,
accompagnato da una volontà di calmierare le prescrizioni
di farmaci dispensati dal Ssn da parte dei Mmg, suscita una
legittima perplessità sui problemi legati alla spesa
farmaceutica. Questa, pur rappresentanto una piccola percentuale
della spesa sanitaria totale, assurge a entità salvifica
per il Ssn creando intorno al Mmg un clima di turbativa e spostando
l’attenzione dal controllo, sicuramente più efficace,
della spesa ospedaliera e di quella relativa a case di cura
private, centri privati convenzionati di diagnostica o di riabilitazione.
Gli interventi correttivi sulla spesa proposti negli anni hanno
mancato il bersaglio poiché sempre mirati, in un’ottica
solamente repressiva e sanzionatoria, ad obbligare il medico
di famiglia ad agire seguendo rigidi binari precostituiti e
minacciando severe azioni punitive nel caso di non osservanza
delle norme attuative. A ciò bisogna anche addebitare
lo spaventoso aumento di conflittualità tra Mmg e assistito
attraverso l’utilizzo frequente della revoca, ma anche
l’aumento di procedimenti civili e penali che vertono soprattutto
sul mancato accoglimento da parte del medico di famiglia delle
richieste dell’assistito denunciante. Alla fine chi paga
è sempre il medico di famiglia: sia se applica alla lettera
le disposizioni dell’ammistrazione pubblica sia se non
lo fa, riceverà comunque un danno professionale ed economico
o dall’assistito attraverso la revoca o dalla Asl/Regione
con un sanzionamento.
È probabile che noi Mmg, per i ragionieri che ci controllano,
prescriviamo un numero inaudito di farmaci, ma ciò avviene
perché cerchiamo di tenere sotto controllo le cronicità,
il cui aumento è innegabile.
Il problema dei costi è ovviamente rilevante ed essenziale,
ma bisogna svincolare i Mmg da questo pesante fardello e troncare
il terrorismo psicologico e mediatico secondo il quale facendo
sentire sul collo di questi professionisti il fiato dei finanzieri
si arriva a consistenti risparmi sulla spesa farmaceutica. Né
è più concepibile che per qualche inevitabile
mela marcia presente nella nostra categoria si tenda a generalizzare
e a scaricare su tutti i Mmg la responsabilità dei bilanci
deficitari della sanità pubblica.
Una decisione impopolare
Oltre a evitare gli errori alla fonte, quali la registrazione
di farmaci costosi senza aver verificato prima che il carico
finanziario per questi sia sostenibile, bisognerebbe che si
prendesse in considerazione quanto pesi sull’aumento della
spesa sanitaria la mancanza di un’adeguata partecipazione
diretta dell’utente.
I Mmg vivono giornalmente il problema con l’inarrestabile
aumento del numero di visite ambulatoriali e domiciliari richieste
anche per futili motivi da assistiti che le esigono perché
“tanto è tutto gratis”. E poiché non
di rado le visite ambulatoriali e domiciliari si concludono
con una prescrizione di farmaci o di accertamenti, è
facile capire che consentire l’accesso indiscriminato e
gratuito all’opera professionale del Mmg determina inevitabilmente
l’aumento della spesa sanitaria, quando invece l’introduzione
di un ticket simbolico su ogni visita effettuata potrebbe abbattere
il carico lavorativo incongruo del medico, con benefici effetti
sulla qualità delle prestazioni e anche sul numero delle
prescrizioni effettuate.
