M.D.
numero 14, 25 aprile 2007
Professione
Prescrizioni tra prassi, deontologia e normative
di Mauro Marin - Medico di medicina generale, Pordenone
È sempre più urgente identificare i veri ordinatori
di spesa per farmaci e diagnostica al fine di arginare il fenomeno
delle prescrizioni indotte ed evitare inutili disagi per i pazienti
e i Mmg
La
Regione Friuli Venezia Giulia con DRG n. 288 del 16 febbraio
2007 ha imposto ai medici ospedalieri e universitari dipendenti
la prescrizione diretta di accertamenti diagnostici a carico
del Ssn, richiesti durante il consulto specialistico o in dimissione
ospedaliera. In precedenza la Regione Emilia Romagna con la
delibera n. 2142/2000 e prima ancora la Regione Lombardia con
la delibera n. 12317/1991 avevano già disposto la prescrizione
diretta di esami da parte dello specialista dipendente del Ssn.
Diritti e responsabilità contabile
Questi provvedimenti sono motivati dall’interesse pubblico
di rimuovere il disagio a carico degli assistiti di un gravoso
andirivieni dagli ospedali agli studi dei Mmg per inutili trascrizioni.
Inoltre, rispondono alla necessità dell’amministrazione
pubblica di identificare i veri ordinatori di spesa sanitaria
per verificare l’appropriatezza degli interventi e stabilire
se e dove sono necessari opportuni correttivi per ottimizzare
l’uso delle risorse disponibili.
Tuttavia in fase applicativa tali disposizioni rimangono spesso
sulla carta perché disattese da una parte dei medici
dipendenti, anche per la mancanza di un sistema di verifica
ed eventuale sanzionamento degli inadempienti recidivi da parte
delle direzioni sanitarie ospedaliere, delle commissioni interaziendali
ospedale-territorio e degli Ordini dei Medici.
Il cittadino ha diritto invece alla prescrizione diretta di
esami dallo specialista dipendente del Ssn, le Regioni e le
Asl hanno il dovere di divulgare l’esistenza di questo
diritto perché possa essere esercitato e di istituire
un sistema di verifica per identificare e correggere le mancate
osservanze che ostacolano la qualità dell’assistenza.
Compiti delle Asl
L’ACN 23 marzo 2005 per la MG all’art. 49, comma
2, afferma che i direttori generali devono stabilire regolamenti
per coordinare i rapporti tra medici ospedalieri e medici del
territorio, sentito il Comitato aziendale e i direttori Sanitari,
nelle seguenti materie:
a. dovuto accesso del medico di famiglia ai presidi ospedalieri
della stessa azienda in fase di accettazione, degenza e dimissione
del proprio paziente;
b. modalità di comunicazione tra ospedale e medico di
famiglia in relazione ai ricoveri dei propri assistiti, anche
mediante strumenti telematici;
c. rispetto da parte dei medici ospedalieri nelle prescrizioni
delle note AIFA 2007 (BIF n. 6 del 2006), delle esenzioni previste
dal DM 329/1999 e delle modalità di prescrizione sul
nuovo ricettario regionale previste dall’art. 50 della
legge 326/2003;
d. rispetto delle norme di prescrizione diretta dei controlli
programmati entro 30 giorni dalla dimissione e della esenzione
per gli esami da eseguirsi in funzione del ricovero programmato.
Compiti dello specialista
Secondo il comma 5 dell’art. 51 dell’ACN 2005, qualora
il medico specialista ritenga opportuno richiedere ulteriori
consulenze specialistiche o ulteriori indagini per la risposta
al medico curante, formula direttamente le relative richieste
sul ricettario regionale previsto dalla legge 326/2003.
Secondo il comma 7 dell’art. 51, le aziende devono emanare
disposizioni per la prescrizione diretta sul ricettario regionale
da parte dello specialista di eventuali indagini preliminari
agli esami strumentali, di tutti gli approfondimenti necessari
alla risposta al quesito diagnostico posto, degli accertamenti
preliminari a ricoveri o a interventi chirurgici (DM 30.6.1997
in GU n. 209 del 8.9.1997), nonché della richiesta delle
prestazioni da eseguire entro 30 giorni dalla dimissione o dalla
consulenza specialistica.
Gli assistiti possono inoltre accedere alle strutture pubbliche
senza la richiesta del Mmg per le seguenti specialità:
odontoiatria, ostetricia e ginecologia, pediatria, psichiatria,
oculistica, limitatamente alle prestazioni optometriche, attività
dei servizi di prevenzione e consultoriali, secono l’art.
51 comma 6.
Tutte queste norme erano già contenute nel DPR n. 270/2000
all’art. 37, commi 5 e 7, per responsabilizzare i veri
prescrittori al rispetto dei tetti di spesa programmati come
affermava già l’art. 72, comma 6, del predetto decreto
che in merito è rimasto sulla carta.
Etica e responsabilità penale
Quindi non è compito proprio del Mmg trascrivere esami
richiesti dallo specialista. Lo specialista dipendente abilitato
all’uso del ricettario regionale ha pertanto il dovere
d’ufficio di prescrivere direttamente gli accertamenti
che ritiene necessari, non essendoci altro sanitario tenuto
per contratto a questo compito e abilitato all’uso del
ricettario regionale ed essendo deontologicamente scorretto
delegare al Mmg sminuenti funzioni segretariali che esulano
dai suoi compiti.
Lo specialista dipendente che intenzionalmente disattende questo
compito commette dunque una violazione disciplinare contrattuale
e ordinistica e può incorrere nel reato di omissione
d’atti d’ufficio (art. 328 CP), ipotesi che in caso
di condotta recidivante le direzioni sanitarie ospedaliere non
possono ignorare come da art. 40 CP: “non impedire un evento
che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo”.
Va rilevato che, in un sistema di cure complesse multidisciplinari,
i singoli operatori autonomi non possono limitarsi a erogare
solo la propria prestazione, ma hanno il dovere di verificare
il corretto svolgimento sequenziale dell’intero percorso
assistenziale per evitare il rischio di dannose interruzioni
di cura per erogazione tardiva di prestazioni necessarie a
causa di mancanza di coordinamento organizzativo che può
costituire, sotto il profilo penale, responsabilità di
tutti i sanitari coinvolti (art. 110 CP).
| Dati
sulle prescrizioni indotte |
Riguardo alla prescrizione di farmaci, va rilevato che 1
su 12 anziani che afferiscono ad un ambulatorio ospedaliero
o al pronto soccorso rischiano la prescrizione di un farmaco
inappropriato (Arch Intern Med 2004; 164: 305-12) e nel
17.8% dei casi gli specialisti prescrivono farmaci senza
una definitiva documentazione della loro efficacia clinica
oppure in difformità alle note AIFA o alle schede
tecniche ministeriali effettuando così sperimentazioni
di farmaci non autorizzate in violazione all’art. 3,
comma 1, legge n. 94/1998.
Le richieste di consulenza specialistica prescritte dal
Mmg sono determinate per circa il 22% direttamente dai pazienti,
per il 35% dagli stessi specialisti (di queste circa il
92% per visita di controllo e l’8% per visita da altro
specialista) e per il 42% dai Mmg. Il 30% dei pazienti di
ritorno da una visita specialistica a carico del Ssn non
sa da chi è stato visitato, nel 40% dei casi neppure
il medico di famiglia è in grado di decifrare la
firma dello specialista, nel 20% dei casi la risposta al
consulto richiesto avviene attraverso la viva voce del paziente
e più spesso il consulto dello specialista consiste
essenzialmente nella sola prescrizione di esami o/e farmaci.
Il Garante per la Privacy con la circolare datata 12 giugno
2000 ha stabilito che referti e diagnosi illeggibili ostacolano
il diritto del paziente di conoscere i propri dati sanitari,
per cui è dovere degli specialisti e delle direzioni
sanitarie ospedaliere assicurare risposte di consulenze
e lettere di dimissioni leggibili ed esaurienti.
Fonte: Marin M. La gestione del rischio professionale
in medicina generale, Passoni Editore, Milano 2006 |
Il
fenomeno diffuso delle prestazioni indotte diagnostiche solleva
le questioni della verifica indipendente della loro effettiva
utilità, del conseguente allungamento delle liste di
attesa per i primi accertamenti e le prime visite specialistiche
realmente necessarie, della priorità degli interventi
da finanziare disponendo di risorse limitate e di rilevazioni
su carichi di lavoro specialistici che non sono più solo
espressione dei bisogni reali degli utenti. Emblematica in tal
senso è la consuetudine in molti ambulatori specialistici
di rilasciare acriticamente ai pazienti un lungo elenco prestampato
di accertamenti diagnostici da eseguire prima di ogni successiva
visita di controllo.
Criticità
L’applicazione della prescrizione diretta al consulto può
comportare tre tipi principali di condotte negli specialisti:
1. adeguamento alla regolamentazione mediante prescrizione diretta
degli esami rispettando il ruolo del medico curante;
2. rifiuto della regolamentazione continuando a richiedere ai
pazienti la trascrizione di esami da parte del medico curante;
3. strumentalizzazione della regolamentazione con un’indebita
presa in carico dei pazienti anche oltre i limiti della consulenza,
prescrivendo accertamenti e altre visite specialistiche estranee
all’oggetto del consulto richiesto dal medico curante,
fissando successive visite di controllo non richieste e ripetute
a oltranza senza che la loro utilità sia concordata col
Mmg, modificando terapie croniche concomitanti estranee all’oggetto
del consulto richiesto, autopromuovendo un ruolo diretto dello
specialista nell’ambito delle cure primarie.
Queste criticità e difficoltà di comunicazione
tra medico curante e specialista sono dannose per la continuità
assistenziale dei pazienti e non favoriscono quella coordinazione
dei servizi che consente all’utente di percepire risposte
univoche e integrate ai suoi bisogni espressi di salute.
