MD 17

M.D. numero 17, 16 maggio 2007

Clinica
Le secrezioni dal capezzolo femminile
di Giorgio M. Baratelli - Chirurgo senologo, Ospedale di Gravedona (CO)

La secrezione spontanea o provocata dal capezzolo può avere svariate motivazioni cliniche. Spesso è di natura benigna, ma è sempre meritevole di un approfondimento per valutare l’opportunità di ulteriori accertamenti. Occorre prestare attenzione alle sue caratteristiche, con un attento esame clinico, considerando che la secrezione sieroematica monolaterale insospettisce maggiormente

Il riscontro di una secrezione dal capezzolo è il più delle volte un evento notevolmente allarmante per la donna, per la collettiva grande paura del tumore della mammella. Statisticamente è la terza causa (con una frequenza stimata attorno al 5%), dopo il riscontro di un nodulo e la percezione di dolore, per la quale la donna decide di consultare il senologo.
Nel 90% dei casi però la secrezione mammaria è di natura benigna e bisogna tenere presente che nel 50% circa delle donne, soprattutto in età fertile e a seguito di una gravidanza, una accurata spremitura delle mammelle è in grado di provocare una minima secrezione.
La secrezione deve essere distinta dalla pseudosecrezione, che è la fuoriuscita di detriti cellulari che si raccolgono nell’ombelicatura, in caso di capezzolo introflesso.
Da segnalare, come curiosità, che nella lingua inglese c’è la differenziazione tra discharge - secrezione spontanea - e secretion - fluido presente nei dotti galattofori, che può essere aspirato o fatto fuoriuscire mediante un massaggio delicato.
Per il Mmg è importante inquadrare questo sintomo in modo da indirizzare i successivi accertamenti, secondo una sequenza razionale.
Per un corretto inquadramento diagnostico occorre precisare:

se si tratta di secrezione monolaterale o bilaterale, mono-orifiziale o pluri-orifiziale (elemento sul quale iniziare a basare la diagnosi differenziale);
le caratteristiche della secrezione (spontanea o provocata, entità e colore);
l’età e lo stato fisiologico della donna;
la terapia farmacologica in corso;
l’eventuale presenza di altri sintomi mammari o extramammari.

Per quanto riguarda la caratteristica “spontanea o provocata”, questo dato è da mettere in relazione alla quantità stessa della secrezione.
Al momento della visita è consigliabile ricercare la secrezione premendo delicatamente dal margine areolare verso il capezzolo esercitando una modica pressione e una spremitura del capezzolo. Il colore della secrezione permette di compiere una grossolana distinzione tra secrezioni benigne (brunastre, verdastre, cremose) dalle secrezioni maligne o sospette (acquose, sierose, sieroematiche o francamente ematiche).
La secrezione di latte (bilaterale e spontanea) al di fuori del periodo di allattamento, o galattorrea, deve indirizzare a ricercare una causa sistemica (iperprolattinemia).
Il dato di maggior rilevanza riguarda la lateralità della secrezione, perché solo in caso di secrezione bilaterale è legittimo supporre l’esistenza di un’alterazione sistemica che influenza entrambe le ghiandole e che quindi giustifica l’esecuzione di indagini sistemiche. Occorre inoltre tenere presente che a causa della diversa sensibilità delle due mammelle agli ormoni, una secrezione bilaterale può essere riferita dalla paziente come monolaterale. È importante quindi controllarne sempre la bilateralità con un attento esame clinico.

Secrezione monolaterale

La secrezione monolaterale non deve mai essere sottovalutata, perché essendo espressione di un’anomalia presente in un albero galattoforo deve focalizzare le indagini sulla mammella e sull’albero galattoforo che produce la secrezione.
In particolare occorre eseguire, oltre a una consueta raccolta anamnestica accurata, che riveste un’importanza fondamentale per definire il rischio oncologico della donna, una visita senologica, una ecografia, una mammografia e l’esame citologico della secrezione. Trattandosi di una patologia locale, presente in un solo dotto galattoforo, non è indicato ovviamente eseguire esami sistemici, quali il dosaggio della prolattina.
Le cause della secrezione monolaterale e mono-orifiziale sono:

estasia duttale (determina anche secrezione pluriorifiziale);
malattia fibrocistica (determina anche secrezione pluriorifiziale);
papilloma intraduttale o papillomatosi intraduttale;
iperplasia duttale, tipica o atipica;
carcinoma in situ;
carcinoma invasivo.

Le caratteristicheno della secrezione non sono indicative della patologia che la sostiene, benigna o maligna.
A titolo orientativo in caso di:

papilloma intraduttale (che ha una bassa probabilità di trasformazione maligna): la secrezione può essere sierosa, sieroematica, o francamente ematica;
iperplasia duttale (tipica o atipica): la secrezione può essere sierosa o acquosa;
carcinoma in situ: la secrezione può essere sierosa (6%), sieroematica (12%), ematica (24%) o acquosa (45%).

In caso di sospetto di secrezione ematica, spesso riferita come tale dalla donna, che considera sangue tutto quanto di colorato esce dal capezzolo, il semplice test per la ricerca del sangue occulto sulla secrezione (che è in grado di individuare anche 5-10 eritrociti per mm3) può facilmente confermare o escludere il sospetto. Va tenuto presente che il test del sangue occulto è positivo anche sulle secrezioni causate da ectasia duttale e malattia fibrocistica.
Il sospetto di carcinoma è maggiorante sostenuto in caso di secrezione:

spontanea;
unilaterale e mono-orifiziale;
associata a una massa palpabile o visibile con la diagnostica per immagini;
sierosa, sieroematica, o francamente ematica, acquosa;
età avanzata della donna.

Il sospetto di carcinoma deve comunque sempre allertare il medico, anche se non sono presenti contemporaneamente tutti gli elementi indicati.
La visita o i successivi esami d’imaging (ecografia e mammografia) possono permettere di diagnosticare la presenza di un nodulo nella mammella. In questo caso la diagnostica successiva sarà orientata a definirne la natura, con l’esame citologico del nodulo mediante agoaspirato con ago sottile.

Esame citologico della secrezione
Nei casi nei quali non si sia riscontrato alcun nodulo, ci si orienterà sulla scorta dell’esame citologico della secrezione, strisciata su un vetrino (tabella 1).
L’esame citologico può dimostrare assenza di cellule o la presenza di cellule infiammatorie, cellule duttali, eritrociti, cellule in aggregati papillari e cellule tumorali maligne.
A volte però può non essere conclusivo. La sua attendibilità è in rapporto alla correttezza della metodica (striscio e fissazione) e all’esperienza del citopatologo. In letteratura, limitatamente ai casi di tumore malig, sono state riportate una percentuale di falsi positivi del 3-4% e di falsi negativi del 20%.
Occorre infine sottolineare che, in assenza di massa palpabile, la citologia della secrezione, anche quando orienta verso una forma maligna, non è in grado di differenziare i carcinomi in situ dai carcinomi infiltranti. L’esame citologico non è indicato in caso di secrezioni bilaterali e/o pluriorifiziali, di colore lattescente o giallo-bruno-verdastro.

Intervento chirurgico
Il passo successivo è quello di programmare l’intervento chirurgico, con finalità sia diagnostiche sia terapeutiche.
Non va dimenticato che in caso di sospetto l’intervento deve essere eseguito anche quando visita clinica, imaging ed esame citologico sono negativi, per l’importanza di potere rimuovere un carcinoma in fase iniziale, che ha dato come unico sintomo di sé la secrezione (10-30% dei casi, in rapporto all’età della paziente). L’intervento consiste nella resezione di tutti i dotti galattofori e nella biopsia del parenchima mammario retro-areolare.
Nel caso di donne giovani, nelle quali si vuole preservare la capacità di allattare, può essere eseguito un intervento conservativo, cioè l’asportazione del solo dotto galattoforo secernente (microdochectomy).
L’intervento è eseguito mediante un’incisione semicircolare periareolare, in anestesia generale o locale, in regime di day surgery. Ai fini estetici è importante terminare con una buona ricostruzione del capezzolo, svuotato dai dotti galattofori resecati.
La paziente deve essere preventivamente informata della possibilità di un secondo intervento nel caso che l’esame istologico definitivo dimostri la presenza di carcinoma in situ o microinfiltrante interessante i margini di resezione.

Galattografia e altre indagini
Un punto in discussione nella comunità medica è se completare l’iter diagnostico pre-operatorio con la galattografia, una mammografia eseguita dopo avere iniettato, mediante una cannula sottile, un mezzo di contrasto radiopaco idrosolubile nel dotto galattoforo secernente.
Generalmente l’esame non è doloroso per la paziente, anche se in alcuni casi la procedura può risultare indaginosa per le difficoltà di incannulazione del dotto.
Secondo alcuni autori la galattografia è utile al fine di pianificare correttamente l’intervento chirurgico, in quanto permette di diagnosticare pre-operatoriamente la lesione, ne dimostra la sede e la distanza dal capezzolo.
Altri autori la ritengono un esame superfluo perché non modifica né l’indicazione né la pianificazione dell’intervento chirurgico, a fronte di un costo in tempo (da 30 a 60 minuti circa), risorse e discomfort per la paziente, che non devono essere sottovalutati.
In altri termini, anche nel caso che l’indagine risultasse negativa non è indicato desistere dall’intervento, quando è presente un sospetto di carcinoma.
La galattografia potrebbe trovare indicazione quando è programmato un intervento conservativo, per identificare il galattoforo secernente, che comunque può essere più facilmente reperito con una sottile agocannula o con l’iniezione di colorante in sala operatoria.
In casi particolari (donne ad alto rischio familiare) o a scopo di ricerca, possono essere eseguite la duttoscopia, il lavaggio dei dotti e la RNM della mammella.

Secrezioni bilaterali

Occorre distinguere le secrezioni bilaterali fisiologiche dalle secrezioni patologiche e queste, a loro volta, vanno distinte, a seconda delle cause, in mammarie o extramammarie.

Secrezioni fisiologiche
Tali secrezioni possono verificarsi in diverse condizioni:

nel neonato la secrezione di latte (“latte della strega” o “witch’s milk”) è dovuta alla stimolazione delle ghiandole mammarie per il passaggio transplacentare degli ormoni materni; si esaurisce nel giro di 10-14 giorni;
durante la gravidanza e l’allattamento;
secrezione basale: è una secrezione bilaterale di modesta entità, limpida o biancastra, presente nei giorni che precedono il ciclo, anche dopo parecchi anni dall’allattamento. È dovuta a un’aumentata sensibilità delle ghiandole mammarie ai normali livelli di prolattina.

Secrezioni patologiche

Cause mammarie: estasia duttale bilaterale, displasia cistica bilaterale.
Si tratta di solito di secrezioni di colorito verdastro o brunastre, il più delle volte pluriorifiziali.
In casi eccezionali le stesse cause che determinano una secrezione ematica monolaterale possono essere presenti bilateralmente e contemporaneamente (papilloma bilaterale, iperplasia duttale, carcinoma duttale in situ bilaterale).
Infine occorre segnalare la possibilità di secrezione ematica bilaterale che eccezionalmente può manifestarsi nei primi giorni di allattamento; è dovuta a iperplasia delle cellule duttali e solitamente è un evento autolimitantesi.
Cause extramammarie: iperprolattinemia primaria o secondaria.