M.D. numero 18, 23 maggio 2007

Contrappunto
Ospedale-territorio: un’integrazione difficile
di Giuseppe Belleri - Medico di medicina generale, Flero (BS)

Sull’integrazione socio-sanitaria e sulla continuità assistenziale tra ospedale e territorio sono stati versati i proverbiali fiumi di inchiostro; l’enfasi retorica di documenti ufficiali e dichiarazioni programmatiche contrasta purtroppo con la dura realtà con cui devono fare quotidianamente i conti i medici di medicina generale di tutta Italia. Ma qualche schiarita all’orizzonte comincia a intravedersi

Due sono le cartine di tornasole per saggiare il tasso di integrazione e di continuità del nostro sistema sanitario: le prescrizioni di diagnostica ambulatoriale e la farmaceutica, con particolare riferimento alle note Aifa.
La continuità assistenziale si intreccia anche con l’annosa querelle sulle prescrizioni indotte (M.D. 2007; 13: 6); ora finalmente, dopo anni di norme tanto astratte quanto inefficaci, grazie all’iniziativa di alcune amministrazioni regionali sembra proprio arrivato il momento della svolta. Il problema è ben noto ai Mmg e potrebbe essere riassunto nel motto evangelico “a ciascuno il suo”, ovvero ogni decisore della rete assistenziale nel momento in cui prescrive un’indagine o un farmaco deve valutare attentamente i suoi risvolti amministrativi ed economici (la questione medico-legale è più controversa). Per un ovvio senso di equità non può essere chiamato a rispondere della prescrizione solo chi opera a valle del primo decisore. In molti casi risulta impossibile ricostruire quella catena delle responsabilità (M.D. 2007; 13: 3) che ricade invece interamente sull’ultimo e più debole anello della catena prescrittiva (per esempio la concedibilità o meno a carico del Ssn di un farmaco soggetto a nota Aifa).
La “tracciabilità” delle prescrizioni è già una realtà in due settori:

Dalla delibera della Regione Toscana

Allegato n. 3, delibera 148 del 26.2.2007, “Prontuari terapeutici ospedalieri” (…): a. il numero dei principi attivi presenti in ogni gruppo deve essere il più basso possibile; b. nei gruppi devono essere, preferibilmente, inserite, ove presenti, molecole a brevetto scaduto; c. (…) i medici, dipendenti o convenzionati, che all’atto della dimissione ospedaliera o visita specialistica ravvedano la necessità di eseguire una prescrizione farmaceutica o di dare al Mmg o Pls indicazioni in merito alla terapia farmacologica, devono attenersi al prontuario ospedaliero in essere presso la struttura in cui operano. Nel caso in cui il medico ravveda la necessità di prescrivere un farmaco al di fuori del PTO, è tenuto a trasmettere copia della prescrizione farmaceutica alla direzione sanitaria aziendale con allegata relazione dei motivi di tale decisione.

Per i farmaci soggetti a nota Aifa senza obbligo di piano terapeutico, resta valido il principio generale, stabilito dalla legge 229/99 (art. 15, comma 10), che obbliga il medico dipendente a informare l’assistito sulla prescrivibilità o meno a carico del Ssn dei farmaci consigliati alla dimissione, mettendo quindi sullo stesso piano tutti i medici operanti nel Ssn - siano essi convenzionati, dipendenti, accreditati, specialisti o generalisti - riguardo all’osservanza delle disposizioni limitative dell’Aifa. Ciononostante, a distanza di sette anni dall’introduzione di questa norma, non sono infrequenti i casi di inosservanza dell’obbligo di appropriatezza, i cui effetti collaterali investono direttamente il Mmg, stretto tra la prescrizione indotta da “trascrivere”, le pretese del paziente e le norme regolatorie. Questo problema si è riacutizzato con l’immissione sul mercato degli IPP generici, caldeggiati dalle Asl ma spesso ignorati al momento della dimissione a causa della discrasia tra il prontuario terapeutico ospedaliero e quello nazionale redatto dall’Aifa (M.D. 2007; 6:10-11 ).

Delibera Campania

Dalla delibera n. 17 del 26.3.2007, della Regione Campania (…) art. 4 comma 8: Le Aziende sanitarie devono verificare le condizioni di fornitura dei farmaci inibitori della pompa protonica alle strutture ospedaliere, evitando offerte anomale che potrebbero essere finalizzate all’induzione a consumi sul territorio, in particolare considerando le cessioni a costo zero o a prezzo simbolico.

Le Regioni

Per ovviare a tali contraddizioni sono scese in campo le Regioni Toscana, Sicilia e, parzialmente, la Campania, con norme che fanno un po’ di chiarezza in questa materia controversa, seppur con un certo grado di disomogeneità tra loro.
Sul fronte della discordanza tra prontuario ospedaliero - spesso privo di farmaci generici - e quello nazionale, le linee di indirizzo toscane sono esplicite: il numero dei principi attivi presenti nel prontuario ospedaliero, per ogni gruppo chimico/terapeutico ATC, deve essere il più basso possibile e, all’interno dei singoli gruppi, devono essere inserite preferibilmente molecole a brevetto scaduto mentre i medici dipendenti al momento della prescrizione alla dimissione devono attenersi al prontuario ospedaliero in essere presso la struttura.

Delibera Regione Toscana e applicazione note Aifa

Dall’allegato 3, delibera n. 148 del 26.2.2007 sull’applicazione delle note Aifa: (…) Il medico che si trova a dover riprodurre sul ricettario del Ssn la prescrizione rilasciata da un medico dipendente o convenzionato, nell’esercizio delle proprie funzioni, in assenza del rispetto del note Aifa, può provvedere alla prescrizione con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale della prescrizione allegando alla ricetta la proposta che ha originato la prescrizione stessa. In tal caso l’obbligo di rifondere il Ssr delle somme impropriamente sostenute deve essere posto a carico del medico che ha originato la prescrizione.

Anche la Campania ha sposato una linea di condotta analoga; nella sua più recente delibera sulla razionalizzazione della spesa farmaceutica, a proposito del prezzo di riferimento per gli IPP, ha introdotto una clausola per armonizzare i diversi prontuari ospedalieri. Capita infatti che a livello nosocomiale siano dispensati farmaci forniti dalle aziende produttrici a costo zero o a prezzi stracciati - in genere originali e non “generici” - che poi “ricadono” sul territorio condizionando il Mmg, in contrasto con la politica regionale di incentivazione dei farmaci a brevetto scaduto e rimborsati dal Ssn alle farmacie convenzionate.
Ma c’è di più: quasi “rivoluzionaria” appare la norma toscana che introduce una sorta di tracciabilità delle prescrizioni per individuare il primo prescrittore del farmaco e ovviare quindi all’elusione dell’obbligo di appropriatezza. Infatti il medico che deve trascrivere sul proprio ricettario del Ssn il farmaco suggerito da un medico dipendente o convenzionato, anche in assenza del rispetto del note Aifa, con l’entrata in vigore della delibera toscana potrà comunque provvedere alla prescrizione a carico del Ssn allegando però alla ricetta il consiglio terapeutico che ha originato la prescrizione stessa; di conseguenza l’obbligo di rifondere il Ssr delle somme impropriamente sostenute ricadrà sul medico che ha originato la prescrizione ritenuta inappropriata. In pratica si solleva il Mmg dalla responsabilità economica dei farmaci soggetti a nota Aifa suggeriti dai consulenti specialistici.

Delibera dell’assemblea regionale siciliana del 18 aprile 2007

Art. 15. L’importo relativo alle prescrizioni giudicate inappropriate dall’Osservatorio regionale per l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie è posto, dalla AUSL di residenza del paziente, interamente a carico del medico prescrittore. Nel caso di prescrizioni inappropriate effettuate su indicazioni dello specialista l’importo viene ripartito in egual misura tra i due medici.

Più o meno sulla stessa lunghezza d’onda è la Regione Sicilia: nell’ambito di una delibera per la promozione dei generici, ha stabilito lo stesso principio anche se l’eventuale rimborso per farmaci prescritti in modo inappropriato sarà diviso a metà, cioè equamente suddiviso tra medico di medicina generale “trascrittore” e specialista “induttore”.
Insomma, sebbene con modalità disomogenee e diversificate, qualche cosa si sta movendo sul fronte delle prescrizioni indotte, che fino ad oggi sono invariabilmente ricadute sulle spalle - e sul budget - del solo medico di medicina generale.

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