M.D.
numero 22, 20 giugno 2007
Contrappunto
Come superare i rischi della medicina difensiva
di Roberto Carlo Rossi e Stefano Nobili
- Medici di medicina generale, Milano, Snami
Il concetto di medicina difensiva trova
sempre più spazio nel mondo sanitario soprattutto con
l’aumento del contenzioso medico legale. Sul modello statunitense
di conflittualità medico-paziente per presunta malpractice,
le cause legali si rivolgono in grande maggioranza contro specialisti
ospedalieri, ma anche la medicina del territorio non ne è
purtroppo scevra e con essa i medici di famiglia
Secondo
un’indagine condotta da Jama nel 2005, il 93% dei medici
operanti in sei diverse strutture sanitarie degli USA ha dichiarato
di praticare la medicina difensiva. Quasi la metà degli
stessi medici inoltre riferisce di prescrivere procedure diagnostiche
clinicamente non necessarie. E nel campo della medicina di famiglia
italiana il comportamento si sta modificando per “difendersi
dall’aggressività del paziente”, ma anche
per un motivo diametralmente opposto ovvero l’aggressivo
controllo delle autorità sanitarie nella sorveglianza
dei tetti di spesa farmaceutica.
In questo caso il medico di famiglia prescrive terapie farmacologiche,
ma a basso costo per evitare che venga a lui imputato uno spreco
di risorse. Chi paga tutto questo? È naturalmente il
paziente che in un meccanismo perverso di iperprescrizione-ipoprescrizione
è l’unico senza difesa.
Numeri e sentenze
I dati del rapporto di Ageing Society del 2006 evidenziano che
l’80% dei medici è coinvolto almeno una volta in
un contenzioso per malpractice in 20 anni di attività.
Emblematici al riguardo alcuni stralci della sentenza della
Cassazione Civile del 13.04.2007 n. 8826: “(...) il medico
e l’ente sanitario sono contrattualmente impegnati al risultato
dovuto, quello cioè conseguibile secondo criteri di normalità,
da apprezzarsi in relazione alle condizioni del paziente, all’abilità
tecnica del primo e alla capacità tecnico-organizzativa
del secondo (...)”. E ancora: “(...) resta a carico
del medico-struttura sanitaria l’onere di dimostrare che
la prestazione è stata eseguita in modo diligente e che
il mancato o inesatto adempimento è dovuto a causa a
sé non imputabile, in quanto determinato da impedimento
non prevedibile né prevenibile con la diligenza nel caso
dovuta”. Da ultimo: “(... ) il risultato positivo
è una conseguenza statisticamente fisiologica della prestazione
professionale diligente (...)”. Bastano queste frasi della
Corte di Cassazione per spiegare la difficoltà estrema
dell’essere medico oggi e il perché della medicina
difensiva.
ACN e nuovo Codice deontologico
| Identikit
della medicina difensiva |
| La
medicina difensiva, nata negli Stati Uniti e adesso diffusa
anche in Europa, è quella medicina che si connota
per scelte medico-chirurgiche ispirate non già alla
prestazione migliore in base alla necessità del paziente,
bensì per quelle che possono ridurre il contenzioso
giudiziario: in altre parole è quella medicina che
attiva scelte non solo dettate dall’interesse primario
del paziente, ma anche dall’obiettivo del medico di
prevenire denunce giudiziarie (Office of Tecnology Assesment
1998-USA). Si riconosce una medicina difensiva attiva che
individua pratiche diagnostiche e terapeutiche non finalizzate
alla cura del paziente ma all’autotutela del medico;
e una medicina difensiva passiva ove il medico si astiene
dall’eseguire pratiche diagnostiche o terapeutiche
per evitare conseguenze medico-legali o amministrative.
La definizione del Webster New World Medical Dictionary
aggiunge: “la medicina difensiva è uno dei peggiori
effetti dell’aumento del contenzioso medico-paziente,
aumenta il costi delle cure ed espone i pazienti a rischi
non necessari”. |
Non
sono la legge sembra agire contro il medico, ma anche l’ACN
che all’art. 7 così recita: “La mancata adesione
agli obiettivi e percorsi concordati diventa motivo per la verifica
del rapporto di convenzione fino alla revoca (...)”. La
responsabilità amministrativa del Mmg o dei medici generano
un tipo particolare di medicina difensiva: l’adesione acritica
ai protocolli, la prescrizione di un determinato principio attivo
a basso costo o l’astensione a prescrivere, dettate dalla
paura di incorrere in sanzioni.
Attraverso l’adesione al Codice deontologico, il medico
giura di esercitare la medicina in libertà e indipendenza
di giudizio e di comportamento rifuggendo da ogni indebito condizionamento,
di programmare l’alleanza terapeutica col paziente, di
prestare la sua opera in scienza e coscienza, osservando le
norme deontologiche che regolano l’esercizio della medicina
e quelle giuridiche che non risultino in contrasto con le norme
della professione. L’articolo 4 del codice afferma: “l’esercizio
della medicina è fondato sulla libertà e sull’indipendenza
della professione che costituiscono diritto inalienabile del
medico”. Tale alta espressione dell’etica medica si
scontra con la realtà della quotidianità.
Che fare?
Una delle soluzioni potrebbe risiedere nel risk management che
aumenta la qualità delle prestazioni erogate, diminuisce
il ricorso alla medicina difensiva, diminuisce i costi assicurativi
e sociali ed è, in ultima analisi, uno strumento di risparmio
intelligente. Una soluzione molto più economica, ma molto
più efficace risiede nell’educazione sanitaria capillare
al cittadino attuata, si badi bene, dai medici e non demandata
ad altre figure sanitarie in genere o ai media.
