Page 12 - Medicinae Doctor N. 8 2017

o s s e r v a t o r i o

territorio. L’afferenza del Dipartimen- al pronto soccorso. In questo senso i fici di piano e del Terzo settore;
to cronicità e fragilità alla Direzione POT, possono anche rispondere all’e- • individuare un’allocazione tempo-
socio sanitaria consente una visione sigenza di evitare il ricovero in resi- ranea del fragile come sollievo al
integrata e globale delle problemati- denze sanitarie assistenziali (RSA) o care giver;
che emergenti e garantisce un ap- in strutture di cure intermedie scon- • ipotizzare misure economico assi-
proccio multidimensionale tale da giurando l’allontanamento dell’utente stenziali a sostegno della famiglia
realizzare pienamente l’obiettivo di fragile dal proprio domicilio. (RSA aperta, RSA leggera, ricoveri di
integrazione tra ospedale e territorio È all’interno del POT, funzionalmen- sollievo…).
e da assicurare l’appropriatezza dei te inquadrato nel Dipartimento croni- Il fulcro di questo modello organizza-
percorsi attivati nella fase successiva cità e fragilità, che trova luogo la tivo è una modalità di lavoro per pro-
ad un ricovero ospedaliero. sperimentazione delle modalità di cessi orizzontali che integra e com-
Al fine di fare fronte all’esigenza di presa in carico del paziente cronico pleta la classica articolazione organiz-
individuare una struttura che potes- e/o fragile, per la cui realizzazione è zativa basata su discipline, compe-
se essere anche visivamente e fisi- stata costituita l’unità valutativa mul- tenze e attività, assicurando la conti-
camente ben indentificata dalla po- tidimensionale (UVM) che ha il com- nuità di presa in carico della persona
polazione, quale punto di riferimento pito di raccogliere e individuare nel nel proprio contesto di vita, affiancan-
per l’erogazione di servizi per la cro- dettaglio tutti i bisogni del paziente e do le persone croniche e/o fragili e le
nicità e la fragilità, si è proceduto alla della sua famiglia e di elaborare una loro famiglie.
trasformazione del Presidio ospeda- risposta personalizzata nel contesto Si passa, infatti, da un modello che
liero di Morbegno in Presidio ospe- territoriale e abitativo in cui la perso- presuppone una logica verticale del-
daliero territoriale (POT) evolvendo na è inserita. L’équipe è costituita da le cure, intese come sommatoria di
così la mission da struttura per la medico, psicologo, assistente socia- singoli atti diagnostici, terapeutici e
cura dell’acuzie a servizio per la pre- le e infermiera professionale. assistenziali a cui corrisponde un
sa in carico, al fine di garantire ai La valutazione multidimensionale si numero uguale di responsabilità ad
cittadini cronici e/o fragili i servizi configura come un processo diagno- un modello in cui la presa in carico si
sanitari e sociosanitari più adeguati e stico a più livelli, in cui intervengono basa sulla capacità di mettersi a fian-
più prossimi ai loro bisogni di salute. più operatori con professionalità e co del paziente e della sua famiglia,
I POT sono, infatti, individuati dalla competenze diverse, in campo sanita- accompagnandolo ed indirizzandolo,
Legge di Riforma come «Strutture rio e sociosanitario. La valutazione in una logica di unica responsabilità
multiservizi deputate all’erogazione di multidimensionale è centrale per la di presa in carico rispetto ad una
prestazioni residenziali sanitarie e So- formulazione di un progetto di cura e molteplicità di attività e servizi.
cio Sanitarie a media e bassa intensi- assistenza individuale, finalizzato a tu- In questo quadro si inserisce la figura
tà per acuti e cronici» e rappresenta- telare la dignità della persona, ricono- del case manager ossia dell’operato-
no la prima trincea sul territorio per scendo la famiglia quale ambito privi- re che raccorda le informazioni relati-
fare fronte all’inappropriatezza e per legiato di vita. Gli obiettivi della valuta- ve al paziente e coordina l’iter diagno-
raggiungere una maggiore integrazio- zione possono essere così sintetizzati: stico assistenziale garantendo così la
ne tra ospedale e territorio. La funzio- • garantire servizi di assistenza do- presa in carico dell’utente e della sua
ne dei POT è da inquadrare come la miciliare integrata; famiglia. A lui viene assegnato il com-
risposta ad un contesto di transizione • assicurare, nel percorso di dimis- pito di collegare e fare interagire le
demografica che non può più essere sione ospedaliera, la continuità assi- diverse figure che intervengono nella
l’assistenza ospedaliera che, a fronte stenziale della persona fragile con la cura del paziente, applicando il piano
di costi elevati, genera scarsi benefi- presa in carico da parte dei servizi assistenziale individualizzato (PAI),
ci. Nel mutamento dell’asse assisten- territoriali; definito in sede di valutazione; si oc-
ziale ‘dalla corsia’ al territorio, i POT • coinvolgere nel percorso di cura i cupa della sorveglianza delle condi-
assumono la duplice caratteristica di medici ospedalieri, gli specialisti zioni di salute del paziente e del be-
essere la struttura fisica territoriale ambulatoriali e i medici di medicina nessere dell’intera famiglia. Il pazien-
integrativa e in parte alternativa ai generale; te fragile dovrà essere inserito in un
nosocomi, soprattutto per utenti che • includere nel progetto di assisten- flusso individuale di assistenza, il più
spesso si rivolgono impropriamente za individuale gli operatori degli Uf- possibile personalizzato, che si decli-

12 ■ M.D. Medicinae Doctor - Anno XXIV numero 8 - novembre-dicembre 2017